阿片类药物的选择和滴定田浴阳分析.ppt

其他常用癌痛镇痛药物选择 常用止痛药镇痛效果对比 布桂嗪注射液=1/3吗啡 哌替啶注射液=1/10~1/8吗啡 可待因=1/7吗啡 羟考酮=2倍吗啡 芬太尼=60-80倍吗啡 曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日 慎用NSAIDs类药物 NSAIDs类药物常见毒副作用 胃肠道损害 肝功能损害 肾功能损害 心血管事件风险 血小板功能异常 阿片类药物的选择与滴定 哈医大三院 田浴阳 一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌” ，系统放化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重，2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。 入院时NRS评分9分 疼痛史及既往用药情况 癌痛史及相关治疗情况： 此次入院前近2周开始出现左颈部胀痛，伴有左肩背部及左上肢放射，严重影响睡眠，自行口服复方可待因及去痛片治疗，无明显缓解。 入院/就诊前24小时疼痛治疗 入院/就诊前24小时疼痛治疗： 复方可待因片 2片q4h.po. 如何止痛？ WHO癌痛治疗原则 口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 NCCN癌痛治疗原则 口服给药 60分钟内有效镇痛 24小时内VAS评分低于4分 随时监控，定时评估，调整剂量 WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000 目标制定 患者疼痛评分≤3分 24小时疼痛频率≤3次 24小时内需要解救 药物≤3次 尽可能在24小时之内 控制疼痛 目 标 1 2 3 4 遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版 阿片类药物滴定 时间 阿片 剂量 疼痛完全缓解所需剂量 疼痛 程度 副作用 Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！ NCCN成人癌痛指南(中国版)提出： 推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量 ※注意阿片是否耐受！！！ 阿片耐受定义 每日服用吗啡60mg或羟考酮30mg以上持续至少1周。 未使用过阿片类药物的患者 药物剂量滴定的方法 疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 口服 （镇痛作用60分钟达峰） 由医护人员进行静脉推注 镇痛作用时间15分钟达峰 或患者自控疼痛 静脉给予2~5mg硫酸吗啡 或等效药物 口服 5~15mg短效硫酸吗啡 或等效药物 给药60分钟后再评估疗效 和不良反应 给药15分钟后 再评估疗效和 反应不良 如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量， 给予总量的10%~20% 如阿片耐受患者 计算前24小时所需药物总量， 转化为等效的静脉 给予总量的10%~20% 羟考酮缓释片是背景用药首选 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 奥施康定10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡4.8~6.4mg，符合国际指南规定的5~15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 初始剂量选择 根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量 中度疼痛(评分4-6分) ：10-20mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h 滴定过程 9:00 9分 奥施康定20mg 10:00 5分 11:00 4分 吗啡片15mg 12:00 3分 无 21:00 3分 奥施康定20mg 23:50 5分 吗啡片15mg * 吗啡片15mg 滴定过程 0:50 3分 无 9:00 3分 奥施康定 40mg 21:00 3分 奥施康定40mg * 疼痛处理方案 疼痛治疗 中重度癌痛首选奥施康定 20mg q12h起始 爆发痛处理选择盐酸吗啡片 5-15mg起始 头24h用量：奥施康定20mg×2×2（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15+15mg=吗啡125mg （转换系数1:1.5-2） =奥施