手术室外气管插管重点分析.doc

手术室外气管插管常见问题探讨 诸多临床病理情况都可能导致通气、氧合不能，及时、有效的气道管理能显著改善预后，减少病残和病死率。急诊气管插管是麻醉科医生面临的一项极具挑战性的日常工作。以下是急诊气管插管中的若干问题。 1急诊气管插管的适应证 基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断[1]：1、气道是否通畅和/或气道保护是否存在；2、通气和/或氧合是否足够；3、预计转归是否会导致前两项的发生；4、同时要权衡插管的利弊；5、当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通气道等人工气道只是过渡性的措施，不能提供有效的气道保护；2、通常来说，不能维持气道的患者往往也不能保护气道，气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误吸；3、呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠；4、心肺脑复苏者，除非行除颤，也都应先行控制气道。 2插管方法 一旦做出了插管决定，下一步就是选择最佳的插管方法。所谓“最佳”是基于患者病情、插管者和软硬件支持而言的，有多种方法可供选择：清醒插管（awake techniques）、镇静插管（intubation without paralysis 或 intubation minus paralysis,IMP)、快诱导插管（rapid sequence intubation,RSI）等。 　清醒插管　指利用表面麻醉剂在咽喉、气管内实行表面麻醉, 在患者神志清醒状态下进行气管内插管。多采取经鼻盲探、经口明视、纤支镜插管等方法。其适应证有:①饱胃, 估计诱导插管有误吸胃内容物危险者;②患者存在口咽喉炎症外伤或病理情况致气道不全梗阻;③各种原因致张口困难或先天性解剖异常, 估计插管困难;④病情严重, 不能耐受麻醉患者。清醒插管优点在于患者清醒合作, 能够配合麻醉者的指令, 万一插管失败仍可保留自主呼吸, 不致发生误吸。尤其对于某些危重患者, 清醒不至于加重患者缺氧状况, 且无使用麻醉诱导药致循环呼吸抑制之虞。但清醒插管同时也存在着肌肉松弛度不够、插管损伤大、应激反应重、患者痛苦大、可能发生局麻药中毒的缺点。完善的表面麻醉是保证清醒插管成功的关键。同时需要对患者做好适当的解释, 说明配合事项以利于施行清醒插管。 　镇静插管　指在使用某些药物情况下, 保留自主呼吸,使患者处于镇静状态, 降低其咽反射敏感性, 并在表面麻醉辅助下施行气管插管。在需要紧急插管且无呼吸机支持的情况下, 可通过呼吸囊面罩给氧保证顺利插管。考虑到手术室外插管时多不具备呼吸机支持呼吸的临床实际情况, 此方法能具有一定的优越性。与单纯清醒插管相比, 患者不会感到插管痛苦, 且事后对插管过程多无回忆。但由于患者多病情危重, 应用镇静镇痛药物对全身情况不佳的患者可能引起明显的循环抑制, 并且因镇静药和阿片类药及表面麻醉均可使喉保护性反射消失, 插管过程中反流误吸的危险依然存在。故有人认为还必须常规施行Sellick 手法以降低反流误吸发生率[ 3] 快诱导插管　此概念源于急诊麻醉中的“ 快速顺序诱导” , 指通过应用强效静脉麻醉药及肌松药使患者在短时间内达到意识消失、肌肉松弛以完成气管插管[ 4] 。快诱导插管应用于躁动或浅昏迷者, 除可以减轻患者痛苦外, 尚可减少插管时心血管反应和并发症。相对于上述2 种插管方法, 快诱导插管时患者处于相对较深镇静状态, 肌肉松弛, 给麻醉医师提供了良好的插管条件, 降低了困难插管的发生率。Bulger等[ 5] 的大样本回顾性研究显示, 快诱导插管的成功率为97.8%。需要注意的是急诊插管患者多数病情危重, 常并存呼吸循环衰竭, 氧储备能力差, 对缺氧耐受力差, 饱胃患者亦不少见, 任何镇静镇痛药都会影响患者的呼吸循环功能, 故使用时应根据患者病情适当选择。行快诱导插管前, 须预先判断插管成功可能性, 并制定预案以应对可能遇到的意外情况如困难气道、插管失败、反流误吸等。快诱导插管的实施可分为若干步骤（7Ps）[1,7,9]：准备（preparation）、预给氧（preoxygenation）、预给药（pretreatment）、快速诱导（paralysis with induction）、保护和体位（protection and positioning）、插管并验证（placement and proof）、插管后处理（postintubation management）。 3药物选择 尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管技术方面，但对危重患者而言，诱导用药的选择较气管插管本身更为困难和关键。针对患者不同的情况选择不同的药物及剂量，以期达到个体化，既可充分发挥快诱导插管的优势，又不至于加重基础疾病。 3.1诱导药