颅脑损伤病人病情观察与护理讲义.doc

颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分 国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识 障碍，要考虑是否有颅内出血。 生命体征监测 1．体温监测 ：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。 3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。 4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。 神经系统体征 神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。 一、瞳孔变化 正常瞳孔大小为2～3 mm，两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。这对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。瞳孔异常变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。 双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性，提示脑桥损伤；双侧瞳孔散大，光反应消失伴去大脑强直，提示中脑损伤；当病人出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有深昏迷，呼吸异常(或停止)，体温下降(或测不出)，多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大、伴意识障碍进行性加重、对侧肢体瘫痪，是颞叶钩回疝的典型表现，常提示幕上颅内血肿，亦可为脑水肿或脑肿胀所致；眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损；双眼同向凝视提示额中叶回后分损伤；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤；观察瞳孔异常时，需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔，阿托品、麻黄碱等能使瞳孔散大.。 二、锥体束征 严密观察肢体肌力、肌张力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并非少见，单肢活动障碍在排除骨折、脱位或软组织伤后，需考虑对侧大脑皮质运动区损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性