临床路径管理汇编-5.血液内科(2个)讲义.doc

特发性血小板减少性紫癜临床路径适用对象：第一诊断特发性血小板减少性紫癜（ICDD69.3 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 天询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房初步确定诊断 对症支持治疗向患者家属告病重通知并签署病重通知书 患者家属签署输血知情同意书 上级医师查房 继续对症支持治疗 完成查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 长期医嘱： 血液病护理常规级护理 临时医嘱： 血尿便常规、电解质、血沉、血涂片、输血、免疫胸片、心电图、B超 输注血小板有指征时长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规骨髓 输注血小板有指征时 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-13天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察血小板变化 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断是否合并其他疾病完成病 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 长期医嘱（视情可第二天起）： 常规剂量?Kg-1 ? d-1)或短疗程大剂量给药泼尼龙1g?d-1×3d或地塞米松40mg?d-1×4d） 丙种球蛋白0.4?Kg-1?d-1×5d或1.0g ?Kg-1?d-1×2d（必要时） 重要脏器保护：抑酸、补钙等 其他医嘱 临时医嘱： 血常规 输注血小板有指征时 出院医嘱： 定期门诊随访监测血常规 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续 无 有原因：无 有原因： 护士 签名 医师 签名 急性早幼粒细胞白血病临床路径适用对象：第一诊断初治急性早幼粒细胞白血病（ICD10：M9866/3）行诱导化疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 40天询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血决定是否输血 确定疗方案和日期向家属告病重并签署病重通知书 患者家属签署输血同意书插管同意书（） 上级医师查房 完成入院检查骨穿 根据血象及凝血决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 长期医嘱： 血液病护理常规级护理 饮食 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） ATRA?m-2?d-1，ATO 10mg?d-1（可选） 重要脏器功能保护 临时医嘱： 血尿便常规、电解质、凝血、输血 胸片、心电图腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 插管术（） 培养（必要时）输血眼科会诊（眼底检查） 其他医嘱 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化）ATRA 25-45mg?m-2?d-1 ATO 10mg?d-1（可选） 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝其他医嘱 临时医嘱： 骨穿 骨髓、免疫分型、、白血病基因 血常规 输血医嘱（必要时）其他医嘱 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识） 无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-7天 住院第8-21天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 根据初步骨髓结果制定疗方案 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血 注意观察体温、血压等 输血、抗等支持治疗（必要时） 因子（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： ?m-2，至少拆分为3天（可选） 羟基脲（可选） 重要脏器功能保护：止吐、保肝等 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 每周复查影像学（必要）血培养（高热时）插管换药 长期医嘱： 地塞米松(综合征)抗等支持治疗 临时医嘱： 输血（必要时） 血、尿便常规 、电解质 G-CSF 5μg?Kg-1?d-1（必要时） 影像学（必要）血培养（高热时）培养（必要时） 插管换药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 观察患者情况 心理与生活护理 无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第22-39天 出院日 主 要 诊