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呼吸系统疾病的临床用药 —平喘类M胆碱受体拮抗剂、茶碱类 平喘药 喘息是呼吸道系统疾病的常见症状之一，尤其多见于支气管哮喘和喘息性支气管炎，是支气管平滑肌痉挛和支气管粘膜炎症引起的分泌物增加和粘膜水肿所致的小气道阻塞的结果。 平喘药（antiasthmatic drugs）是用于缓解或消除支气管哮喘和其他呼吸系统疾患所致的喘息症状的药物。常用的平喘药分为气道扩张药和抗炎平喘药。气道扩张药又包括β肾上腺素受体激动药、茶碱类：氨茶碱、M胆碱受体阻断药：异丙托溴铵；抗炎平喘药糖皮质激素：倍氯米松、炎症介质抑制药、抗过敏平喘药：色甘酸钠。及类药物的作用机制如下图； M胆碱受体拮抗剂 迷走神经在维持呼吸道平滑肌张力上具有重要作用。呼吸道的感受器，如牵张感受器、刺。激感受器的传入和传出神经纤维均通过迷走神经。 呼吸道内迷走神经 支配的M胆碱受体 该类药物主要包括 异丙东溴铵、 氧托溴铵、 氟托溴铵、噻托溴铵、异丙托溴铵，临床上以长效：噻托溴铵 和短效：异丙托溴铵常用。 潜在副作用 咳嗽 口干 恶心 头痛 临床上主要用于预防和治疗慢性气道阻塞性疾病的支气管痉挛，如支气管哮喘、COPD等。 异丙托溴铵 药动学 5~10分钟起效，产生的作用可维持5~6h，3h达峰，t1/2为3~4h，血浆蛋白结合率20%,70%经肾排出 药效学 抑制迷走神经而控制支气管痉挛的发生，特异性高对呼吸道局部产生作用，全身副作用轻 药物相互作用 预先使用β-肾上腺素能兴奋剂、黄嘌呤类（茶碱类）制剂加强支气管扩张作用 注意事项 对阿托品类及本品过敏者禁用，前房角狭窄的青光眼，患前列腺肥大而尿梗阻的患者及孕妇慎用 茶碱类 茶碱类药物应用于临床尽管已有半世纪之久，但是由于其不良反应较多，安全治疗窗窄，特别是在吸入型糖皮质激素（ICS）和 β2 受体激动剂广泛应用于哮喘临床治疗并取得很好的疗效后，茶碱类药物在哮喘治疗中的临床地位逐渐退至第三、四位。近年对茶碱类药物作用机制的进一步研究显示，其除了具有支气管扩张作用外，低剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用，其可激活组蛋白去乙酰化酶（HDAC）的活性，增强糖皮质激素（GCS）的抗善患者对 GCS 的反应性，减少 GCS 用量，并逆转GCS 的敏感性。2008 年中国支气管哮喘防治指南 指出，在中国贫穷地区可以把 ICS + 缓释茶碱类药物作为单用 ICS 不能控制的慢性哮喘的一线治疗。 作用机制 直接松弛呼吸道平滑肌作用 过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致 近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素 与去甲肾上腺素释放的结果 嘌呤受体阻滞剂，对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用 增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，益于改善呼吸功能 临床应用 哮喘急性发作的治疗 慢性哮喘的控制治疗 激素依赖和激素抵抗型哮喘的治疗 不良反应 最常见的副作用是恶心、呕吐、头痛，与磷酸二酯酶抑制有关 剂量更高可出现心律失常、癫痫发作甚至死亡 突然停用茶碱类药物，可能导致哮喘恶化 ※ 增加茶碱血药浓度的情况：红霉素、环丙沙星、别嘌呤醇、西咪替丁、扎鲁司特、齐留通、老年、高碳水化合物饮食、充血性心力衰竭、肺炎、肝病、病毒感染、接种 ※ 降低茶碱血药浓度的情况：利福平、苯巴比妥、乙醇、吸烟、吸食大麻、儿童、高蛋白低碳水化合物饮食、烤肉 常用药物种类 临床上常用的药物有茶碱 、缓释茶碱、氨茶碱、多索茶碱、 茶 喘平、 优喘平、 赖氨酸茶碱其中以茶碱和氨茶碱最为经典。 药效学 药动学 药物相互作用 注意事项 茶碱 口服易吸收、血药浓度达峰时间：口服溶液1h，未包衣2h，咀嚼片1~1.5h，缓释片4~7h,Vd0.3~0.7L/Kg,蛋白结合率60%，t1/2（新生儿）24h、小儿3.7±1.1h、成人8.7±2.2h在肝内经P450代谢，经尿液排泄，10%为原形物 （1）直接松弛呼吸道平滑肌作用(2)增强膈肌收缩力，改善呼吸功能 （1）地尔硫卓、维拉帕米、西咪替丁、雷尼替丁增加茶碱血药浓度增高（2）与某些抗生素类合用时应适当减量（3）与美西律合用，增加茶碱血浆浓度增加血药浓度 （1）可通过血脑屏障，能分泌入乳汁（2）新生儿、老人血浆清除率降低 氨茶碱 口服或由直肠或胃肠道外给药迅速吸收，在体内释放出茶碱，空腹口服2h达峰 （1）松弛支气管平滑肌（2）增加心排出量，扩张输出和输入肾小动脉，增加肾小球率过滤和肾血流量（3）增加离体骨骼肌收缩（4）在COPD下，改善膈肌收缩力 （1）与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类合用时，时血药浓度增加（2）与普诺奈尔合用，支气管扩张用可能受到抑制（3）与其他茶碱类合