梅毒实验室检查进展讲义.doc

张国军（首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心）　　　 写在课前的话 梅毒是一种慢性、系统性疾病。学员通过本课件的学习，要熟悉梅毒的定义、传播途径及临床分期；掌握不同时期梅毒的治疗方法；掌握梅毒实验室检测方法和梅毒免疫学反应；掌握梅毒血清学实验的原理、特点及各自优缺点；掌握先天性梅毒和神经梅毒的诊断方法。 一．梅毒概况及临床分期 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。人体受感染后，螺旋体很快播散到全身，可侵犯全身各组织与器官，临床表现多样，且时隐时显，病程较长。梅毒早期主要侵犯皮肤及粘膜，晚期除侵犯皮肤、粘膜外，还可侵犯心脏血管系统及中枢神经系统等全身各个系统；另一方面，梅毒又可多年无症状而呈潜伏状态。 主要传播途径:性接触传染是最主要的传播方式；其次是垂直传播。随着梅毒在人群中流行率升高，母婴垂直传播发生率日益上升，并伴随着包括诊断、治疗、阻断等在内的一系列问题；第三，输血传播。输血传播曾经是梅毒重要的传播方式。但随着血液筛查的广泛开展及输血的减少，梅毒经输血传播已很少发生。但近年来，由于艾滋病的流行，梅毒仍然是输血安全的威胁。 临床分期：一期梅毒：主要表现为单个、无痛性的硬下疳，通常在感染梅毒螺旋体后3 - 4 周出现；二期梅毒：一期梅毒不经治疗，梅毒螺旋体在几周到几个月后会播散到血液中，引起二期梅毒。二期梅毒的临床表现多样，常见发热、淋巴结病、弥漫性皮疹、生殖道或会阴湿疣等。一、二期梅毒统称为早期梅毒； 三期或晚期梅毒：在最初感染的数年至十数年后发生，可累及任何器官，常见梅毒瘤性梅毒、心血管梅毒以及神经梅毒。隐性梅毒：无症状但梅毒血清学试验呈阳性。分为早期隐性梅毒（病程一般在一年以内）和晚期隐性梅毒（病程一般在一年以上）。 非口服途径的青霉素可用于各期梅毒的治疗。 早期梅毒的治疗首选240 万单位苄星青霉素G单次肌肉注射。对青霉素过敏者，替代治疗方案有强力霉素，口服，每次100 mg，每日2 次，持续2 周，或四环素，口服，每次500 mg，每日4 次，持续2 周。 早期隐性梅毒的治疗方案与早期梅毒相同。 晚期隐性梅毒的首选治疗方案为每周一次肌肉注射240 万单位苄星青霉素G，持续3 周；对青霉素过敏者，替代治疗方案有强力霉素，口服，每次100 mg，每日2 次，持续4 周，或四环素，口服，每次500 mg，每日4 次，持续4 周。 合并HIV感染、梅毒瘤性梅毒、心血管梅毒的治疗方案同晚期隐性梅毒相同。 神经梅毒治疗只能采用青霉素，静脉注射水溶性青霉素G，每4 小时300 - 400万单位，持续10 - 14 天，或肌肉注射普鲁卡因青霉素G，每天240 万单位，持续10 - 14 天，同时口服丙磺舒，每日500 mg，每日4 次，持续10 - 14 天。孕妇的治疗只能采用青霉素，青霉素过敏者需经脱敏后再治疗。 ? ? ? 早期梅毒应如何治疗？ ? 暗视野显微镜检查法：是主要的梅毒病原学诊断方法,是最特异的一期梅毒检测方法。取材部位以硬下疳为主，也可从宫颈、阴道、淋巴结等处取材。阳性可确诊，阴性不能排除梅毒（需在3 周内不同的3 天采样检测，才能得出阴性结果）。暗视野显微镜法诊断的准确性受操作者的经验、病灶中活螺旋体的数量以及口腔、肛门破损处存在的非致病性螺旋体等因素的影响。 镀银染色法：与暗视野检查法的临床意义基本相同。该法利用梅毒螺旋体具有亲银性，可被银溶液染成棕黑色，再通过普通高倍显微镜进行观察。 直接免疫荧光法（DFA）：是目前国外采用较多的方法，其特异性及敏感性均优于暗视野显微镜检查法。将特异性的抗梅毒螺旋体单克隆抗体用荧光素标记，如果标本中存在梅毒螺旋体，则通过抗原抗体特异性结合，在荧光显微镜下可见到发苹果绿色的梅毒螺旋体。此法可区分梅毒螺旋体和其他非致病性或条件致病性螺旋体。 聚合酶链反应（PCR）：能对生殖器溃疡进行早期鉴别诊断，区分梅毒、生殖器疱疹和软下疳。它又可分为PCR和RT-PCR。PCR的设计主要针对编码梅毒螺旋特异性抗原和TpN47的DNA开放编码区，常见的引物有K03A、K04、47-1、47-2、47-3、47-4等。由于在PCR中会偶然出现非特异的PCR产物而干扰结果，因此必须用特异性DNA探针进行DNA-DNA杂交来提高PCR的特异性及敏感性。此外，由于TpN47的保守性，雅司螺旋体可产生类似的PCR产物，所以这种设计的PCR不能区分梅毒和雅司；但可以区分梅毒螺旋体和引博氏疏螺旋体，这就可以解决梅毒与莱姆病之间血清诊断中的免疫交叉的问题。 另外一种是RT-PCR，常见的设计是针对梅毒螺旋体的16s rRNA 366bp片段，这种方法污染少，特异性敏感性都比较高，但价格也较高。PCR在梅毒持续感染中的诊断价值目前还没有一致的意见，理论上讲PCR可以查出死亡的TP，所以