名老中医治疗乙肝经验汇萃讲义.docx

。 。 四、 五、汪承柏辨证治疗乙肝经验 汪氏系中国人民解放军302医院主任医师，我国著名肝病专家，他长期从事肝炎的临床研究，对中医治疗急、慢性肝炎经验丰富，颇有独到见解。他主张治疗急、慢性肝炎应在西医辨病的同时，根据中医辨证灵活用药。 (一)黄腻苔不尽属于湿热 汪氏认为因黄腻苔主里湿热证，而肝炎之病因又为湿热，故对肝炎有黄腻苔者多从湿热论治，这是对急性肝炎，尤其是有黄疸者，确有良效，但对慢性肝炎未必尽然。临床常可见到以下情况： 1．心下停饮 症见四肢倦怠，头晕心悸，思睡但夜寐不实、多梦，口渴不欲饮或喜热饮，饮人于胃则胀满不适，胃脘有振水声，舌苔黄腻，脉弦滑或滑。其中以胃脘有振水声为必备之症。 2．痰湿淤阻 症见胸脘胀满，肢体沉重酸困，体胖，口渴不欲饮或不渴，舌体胖质暗，舌苔黄腻，脉弦滑或濡。在辨证中应注意肢体沉重，舌质淤象。 3．肝胆湿热 症见口苦咽干，烦躁易怒，渴喜冷饮，眼眦部有黄色分泌物，尿黄，舌红质暗，苔黄腻，脉弦滑而数。辨证以口苦、口渴喜冷饮、眼有黄色分泌物为主要见症。 4．气阴两虚、血淤化热 症见五心烦热，口咽干燥，自汗盗汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚则不得眠，大便稀溏，小便清长，渴不欲饮，食少纳呆，面色不华，痤疮多且常合并化脓感染，舌紫暗，苔黄腻，脉细数。诊查中除气阴两虚外，尤应注意痤疮合并感染。 5．肝肾阴虚、脾虚血淤 症见腰膝酸痛，眼干涩，口咽干燥，口黏口苦，失眠多梦，纳少腹胀，食后尤甚，舌质紫暗，苔黄腻，脉细弦或细数。辨证中应以腰膝酸痛、眼干涩、纳少口苦为重点。 6．湿邪弥漫三焦 症见胸闷腹胀，不饥不渴，小便赤涩，大便不爽，精神疲惫，心神烦乱，舌苔黄腻，脉濡或滑数。此型多见于慢性肝炎长夏季节复发，或长夏季节发病延至冬春不愈。辨证中应以胸闷腹胀、大便不爽为主症。 7．脾胃虚寒 症见形寒肢冷，胃脘冷痛，喜温喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清长，苔黄腻，脉沉细或弦细。辨证应以胃脘冷痛、喜温喜按、大便稀溏为主症。 肝炎是感受湿热之邪所致，病程早期以湿热为主，但随着病程延长，由于失治、误治或身体素质诸因素的影响，致使邪毒留滞，湿热郁久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生之湿。但因受累脏腑及病变程度不同，湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的留而为饮；有的凝聚成痰；有的与时令相应，如遇长夏季节而弥漫三焦；也有湿困脾阳日久而导致脾胃虚寒者。黄腻苔是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本，本病应在辨证的基础上以恢复脏腑功能为主要治则，切不可一概按湿热论治，更不宜过用苦寒清泻之品。 (二)阴虚湿困，进退有法 慢性乙型肝炎，阴虚湿热兼见者颇多。湿困治宜温化，阴虚理当滋阴，而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床殊不罕见。对这一矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理得不好，反而加重病情。兼有湿困与阴虚二证的临床见证，可分为轻重两型。轻型患者既有乏力困倦，轻度水肿，纳少便溏，腹胀矢气，舌体胖淡，苔腻等脾虚湿困症状；同时又有腰膝酸软，口咽干燥，五心烦热，两眼干涩，小腿转筋，爪甲枯裂，心烦失眠，便干溲赤，舌质红等阴虚的表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄齿衄、舌绛苔剥、肝掌、血管痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，可以是湿困重于阴虚，也可以是阴虚重于湿困，亦可湿困、阴虚皆轻或湿困、阴虚皆重。湿困阴虚病因病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健运；湿邪久羁，伤及脾肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因湿久化热，或因血淤血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。 湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发生发展。实践证明，湿困日久且渐重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常使病情迁延难愈。单纯湿困，或湿困与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻的患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项谷丙转氨酶升高，或只伴有轻度絮状反应阳性及轻度黄疸；病理诊断多系慢性迁延性肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有谷丙转氨酶升高、絮状反应阳性、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能指标不正常，病理诊断以慢性活动性肝炎为多见。由此可以看出，根据湿困阴虚二者轻重不同可推测其病情的轻重。对湿困阴虚的诊治当遵循辨证论治的原则，根据湿困与阴虚的轻重程度不同，而采