内四科护理常规讲义.doc

护理常规 内四科 Icu 目录 一、呼吸衰竭护理常规 二、呼吸系统疾病护理常规 三、肺炎护理常规 四、无创呼吸机使用护理常规 五、有创呼吸机使用护理常规 六、支气管哮喘护理常规 七、支气管扩张护理常规 八、肺栓塞护理常规 九、急性肺水肿的护理常规 十、咯血护理常规 十一、慢性肺源性心脏病护理常规 十二、慢性阻塞性肺病护理常规 十三、气管插管护理常规 十四、气管切开护理常规 十五、气胸护理常规 十六、纤维支气管镜检查护理常规 十七、胸腔闭式引流护理常规 十八、胸腔积液护理常规 十九、休克病人的护理常规 ,空气新鲜,每天至少通风一次,每次通风30分钟;室内温、湿度适宜。 舒适体位，保证充分休息，烦躁者给予床栏保护。 指导并协助患者做好各项检查及治疗，及时留取各种标本。 指导合理饮食，注意营养均衡。 严密观察病情,注意生命体征的变化,以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等症状，做好对症护理。 保持呼吸道通畅，痰多不易咳出者指导有效咳嗽、雾化吸入，必要时吸痰；呼吸困难者给予氧疗。 咯血患者床旁备好口咽通气道、吸痰器等抢救用物。 8. 做好健康宣教工作,积极宣传预防呼吸系统疾病的措施,指导病人戒烟,注意保暖预防感冒。 三、肺炎护理常规 1．病情观察 观察肺炎的症状（咳嗽、咳痰、发热、胸痛、全身酸痛）、体征（急性面容、生命体征、 湿罗音等）和实验室检查结果。 2．发热的护理 见常见症状的护理常规。 3．休克性肺炎（感染性休克）的护理 （1）观察病情及时发现早期休克的依据 ①生命体征：心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护。 ②精神和意识状态：有无精神委靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。 ③皮肤、黏膜：有无发绀、肢端湿冷。 ④出入量：有无尿量减少，疑有休克应监测每小时尿量及尿比重。 ⑤实验室检查：有无动脉血气分析等指标的变化。 （2）休克型肺炎的抢救与配合 ①体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸部20°、抬高下肢约30°。注意保暖。 ②氧气吸入：高流量吸氧，维持Pao2＞60mmHg,可选择鼻塞吸氧、面罩吸氧。 ③补充血容量：出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通道，以补充血容量，保证正常组织灌注， ④用药护理：遵医嘱使用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。根据血压调整滴速，以维持收缩压在90~100mmHg为宜。 4.咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛的护理见常见症状的护理常规。 5．急性期应卧床休息，寒战期注意保暖。 6．健康教育 （1）积极预防上呼吸道感染。感冒流行时少去公共场所。 （2）鼓励病人戒烟。 （3）进行适当体育锻炼，以增强机体抵抗力。 四、无创呼吸机使用护理常规 向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。如无禁忌症的情况下，给予患者抬高床头30度的卧位。 选择合适的鼻面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。 观察呼吸参数：VT、R、漏气量、SPO2、血气分析指标改善的情况。如患者呼吸相关参数改善不明显或者加重，则做好有创辅助通气的准备。 观察患者腹部胀气的情况，必要的时候给予胃管接负压球减轻腹胀。如患者呕吐，立即取下无创面罩/鼻罩，将患者的头偏向一侧，嘱患者吐出呕吐物，或者立即给予吸引，防止误吸。 长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。必要时提前给予干预措施如减压垫的运用。 无禁忌症的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深呼吸，自主咳嗽，促进气道分泌物排出。 护理指导： 1 、教育患者如何配合无创呼吸机辅助通气，告诉其可能的不适，鼓励患者说出不适。 2 、鼓励患者自主咳嗽咳痰。 3 、教会患者如何做深呼吸。 五、有创呼吸机使用护理常规 协助医生做好人工气道的置入，正确固定人工气道，调节合适的囊内压力。 置管成功后告诉患者置管的目的、呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。 根据患者病情、年龄、体重、缺氧程度等调节呼吸机的模式和参数，设置各种报警值并记录。 观察患者使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况，如是否呛咳明显，有无咬、吐、吞气管插管，无任何疾病因素所致的呼吸频率增快、气道峰压增高等。如出现上述情况需汇报医生调整呼吸机的参数及给予适当的镇静治疗。 观察呼吸机使用时的相关参数及指标：VT、R、气道压、SPO2、血气分析指标、循环指标改善的情况。根据患者病情改善的情况及自主呼吸的情况及时调整呼吸机的模式能及参数。 报警处理 气道高压的报警：与人机对抗、呛咳、咬管、管道折叠、气道内分泌物过多、报警设置不合理有关。 处理措施：清除呼吸道分泌物，调整好气管插管的位置及牙垫，调整好呼吸机管道，镇静、镇痛，调整合适的报警限，做好心理护理。 气道压力过低/分钟通气量过低/低潮气量报警：自主呼吸模式时自主呼吸浅、慢有关。 处理措施：检查患者使用的呼