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自殺防治通報轉介作業流程 通報單位於接獲民眾通報或發現自殺個案時，需於二十四小時內填具「自殺暨高危險群個案通報單」（附件二）並通報至縣市衛生局，由縣市衛生局統一派員（個案身份為學生者除外，見說明1、2）訪視個案並填寫「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」（附件三）。 說明： 1.由於教育單位已有其運行之個案管理系統，因此，若發現學生自殺個案，衛生單位於第一時間僅需執行資料登錄動作並將個案情況轉知當地教育單位聯絡人，使學生個案能在教育單位個案管理體系中接受服務。 2.衛生單位於此類個案中不需主動介入，僅需扮演醫療資源提供者及轉介者角色。 縣市衛生局所派之訪員需於接獲衛生局通報單一週內（個案身體狀況不佳者除外）填具「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」並回報縣市衛生局承辦人員。 縣市衛生局承辦人員需於接獲訪員「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」二日內，將個案轉介至其他單位接受服務或由訪員持續追蹤。 若原受衛生局轉介單位〝A〞，經評估個案情形後，認為該個案需再轉介至其他單位〝B 〞接受服務，則請單位〝A〞於填寫「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」後直接（需於個案同意下）轉介至其他單位〝B 〞，並副知衛生局承辦人員。 各受轉介單位（包含〝A〞及〝B 〞），皆須於接獲轉介單兩週內，將處理情形填於「自殺個案訪視記錄暨轉介回復表」，並回報縣市衛生局承辦人員。自殺防治通報作業相關表單使用說明 自殺暨高危險群個案通報單 （1） 本通報表適用於任何單位及民眾。（2） 若通報單位為醫療單位，（3） 請針對（4） 自殺個案，（5） 除提供醫療救治外，（6） 依院內自殺個案處理流程辦理，（7） 並請就所瞭解的資料，（8） 盡量協助填寫。（9） 填寫後請傳真至縣市衛生局自殺防治業務承辦人員，（10） 再由衛生局人員依個案需求提供相關協助。（11） 此項通報的目的乃為了自殺行為發生者之後續追蹤及自殺防治，（12） 敬請尊重個案之隱私權，（13） 堅守保密原則，（14） 並配合自殺防治之時效性。 自殺個案訪視暨轉介回覆表 （15） 訪員需於接獲衛生局通報單一週內上網（系統上線後）填具「（16） 自殺個案訪視暨轉介回覆表」，（17） 由衛生局人員依個案需求提供相關協助。（系統上線前，（18） 依各縣市規定採用傳真或電子郵件傳送）（19） 本表轉介部分為經縣市衛生局派員訪視（電訪/家訪），（20） 並經評估個案情形及個案同（21） 意後填寫。（22） 填寫轉介項目時應就所知資訊盡量填寫，（23） 俾利受轉介單位為個案提供適當之服務（24）（25） 本表單供任何接受衛生局自殺個案轉介之單位填寫，（26） 為確保自殺個案接受到適當服（27） 務，（28） 請各單位配合填寫本表單，（29） 並於接獲本表兩週內，（30） 填具完畢並回報縣市衛生局承辦人員。（31） 若原受衛生局轉介單位’A’，（32） 經評估個案情形後，（33） 認為該個案需再轉介至其他單位’B’接受服（34） 務，（35） 則請單位’A’於填寫「（36） 自殺個案轉介單」（37） 後直接轉介至其他單位’B’，（38） 並副知衛生局承辦人員。（39） 各受轉介單位（包含’A’及’B’），（40） 皆須於接獲轉介單兩週內，（41） 填具「（42） 受轉介回覆單」（43） 回報縣市衛生局承辦人員。 通報單位： 聯絡電話： 傳真： 通報日期： 1.個案姓名： 2.性 別： □男 □女 3.身分證字號： 4.個案年齡： 5.聯絡電話： 6.手機號碼： 7.聯絡地址： 8.主要聯絡人姓名： 9.與個案關係： 10.聯絡電話： 11.手機號碼： 12.自殺行為發生日期： 年 月 日 13.自殺方式： □服藥（安眠藥、鎮定劑）□喝農藥 □服用化學物質（清潔劑） □用利器自戕 上吊 □投水 □跳樓 □自焚 □燒炭 □一氧化碳中毒（使用瓦斯或汽車廢氣） □舉槍自殺 □咬舌 □其他 14.自殺原因（複選） □失業 □非失業經濟因素 □男女朋友情感因素 □家人情感因素（□個 案是否平時就與家人感情不睦） □非以上兩類人際關係因素 □憂鬱傾向 （□有憂鬱症病史） □患有非憂鬱症精神疾病 □久病不癒 □物質濫用（酒、 藥癮）□工作壓力 □課業壓力 □不詳 □其他 15.自殺後狀況：□無礙 □穩定 □惡化 □垂危 □死亡 16.過去精神病史： □有，診斷病名 □無 □不詳 17.過去自殺次數： 次 □不詳 18.再自殺可能性：□高 □中 □低 □無法評估 19.個案是否願意接受衛生局（所）人員訪視、轉介服務 ：□是 □否 20.處置情形： □經 護送前往 （醫療院所）診治 □病情過重，轉往 （醫療院所）診治 □個案辦理自動出院 □個案拒絕就醫診治，由相關人員協助勸導。 □補述： 本通報表