药品经营质量管理规范认证申请书资料.docVIP

附件2 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （药品零售企业） 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 大兴安岭地区食品药品监督管理局印制  填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况  县区局 食品 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品