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妊娠期腹腔镜 南 方 医 科 大 学 南方医院妇产科 * * 张广亮 副教授 Laparoscopy during pregnancy 2007年6月17日 妊娠期腹腔镜发展史 1901年德国的Dr.Kelling用膀胱镜观察狗的腹腔各个脏器。 1987年法国的Dr.Mouret医师实施第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)。 1989年美国的Dr.Reich医师实施第一例腹腔镜全子宫切除术 。 1991年Weber实施第一例妊娠期腹腔镜胆囊切除术。 1998年美国消化外科内镜协会制定了妊娠期腹腔镜手术指南。 妊娠期腹腔镜手术的优点 1.早期诊断并及时治疗 妊娠期合并急腹症有时诊断困难； 延误诊治易造成严重后果； 　　　　急性阑尾炎－流产率－11.5% 　　　　阑尾炎穿孔－流产率－35%　　　 　　　胆石症并发急性胰腺炎－流产率－60% 正确的诊断和及时的治疗是降低母儿病率和死亡率的关键 。 　　　　结石性胆囊炎及时手术－流产率－5% 妊娠期腹腔镜手术的优点 2.减少了术中对子宫的牵拉和刺激 腹腔镜视野开阔，操作范围广，一般无需牵拉和刺激子宫。 妊娠期腹腔镜手术的优点 3.减少术后用药 腹腔镜术后疼痛轻、下床早、肠功能恢复快，因而镇痛药和抑制子宫收缩药物的应用减少，降低了这些药物对胎儿的潜在威胁。 4. 其他 术后早期活动可减少下肢静脉血栓的发病率，降低感染、粘连、肠梗阻等的发生。 妊娠期腹腔镜手术的适应证 妊娠期合并的各种急腹症： 急性阑尾炎(15%)； 急性胆囊炎(45%)； 肠梗阻； 卵巢囊肿蒂扭转(附件手术34%)； 无症状附件区肿物：从预防蒂扭转的观点出发，也可进行腹腔镜手术； 宫内外同时妊娠(6%) 。 妊娠期腹腔镜手术的时机 一般选妊娠中期(10~16周)－手术流产率－5.6％ 　　　妊娠早期－手术流产率－12％ 妊娠晚期－早产发生率－40% 原因：妊娠中期子宫处于相对稳定期，不易激惹，子宫体积大小适中，可以确保腹腔镜手术所必须的手术视野，术中及术后并发症较低。 妊娠期腹腔镜手术的基本原则 1、手术时机尽量选妊娠中期； 2、使用下肢周期性充气加压，或加穿弹力裤袜，以增强胎盘血流循环，预防和降低下肢深静脉血栓； 3、术中应特别注意监护胎儿及子宫的状态、孕妇血气分析； 妊娠期腹腔镜手术的基本原则 4、气腹的压力应该在8~12mmHg，不能超过15mmHg； 5、术中若需要胆囊造影，应注意保护胎儿，防止放射线对胎儿的影响； 6、为了减少并发症、缩短手术和CO2气腹时间，要求有丰富手术经验的手术队伍进行手术。 妊娠期腹腔镜手术的操作要点 最好取仰卧位，并向左倾斜15-30°，以减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫而导致的母体心排血量减少、子宫血流减少与胎儿宫内缺氧。 1.手术体位的选择 妊娠期腹腔镜手术的操作要点 采用气管内插管全麻，常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压、胎心率； 要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少、使用对胎儿无致畸和毒性作用的药物 。 2.麻醉管理及术中监测 妊娠期腹腔镜手术的操作要点 妊娠早期： 采用常规的脐部切口进行穿刺 。 妊娠中期：子宫底在脐下≥4cm，可在脐孔进行穿刺，子宫底在脐上时，选择锁骨中线外、肋缘下2~3cm处穿刺，也可使用开放式腹腔镜技术，以脐上切口为宜。 妊娠晚期：推荐使用Hasson套管针技术 。 3.穿刺 妊娠期腹腔镜手术的围手术期处理 术后使用适量的肝素以防出现血栓的可能； 妊娠早期或中期行腹腔镜手术，应给予孕激素预防流产。 妊娠晚期，术后使用间歇序贯肺脏加压装置(ISPC)，可以明显得改善内脏血流灌注 。 妊娠早期尝试使用无气腹腹腔镜，以避免CO2气腹可能带来的不利影响。 妊娠期腹腔镜手术的安全性问题 1.麻醉的安全性 麻醉药有致畸性问题，应尽量避免使用笑气等有争议的麻醉药物，其它吸入性麻醉药物，如七氟烷、异氟烷等目前未发现有致畸性问题。 妊娠期腹腔镜手术的安全性问题 2. CO2气腹的安全性 CO2气腹对母体和胎儿影响的严重程度是衡量妊娠期腹腔镜安全性的最重要的方面。 CO2气腹可能会产生呼吸性酸中毒、高碳酸血症、心动过速、心率失常，导致心输出量降低，健康人体一般能耐受上述变化。 妊娠期腹腔镜手术的安全性问题 2. CO2气腹的安全性 妊娠期腹腔镜手术应维持尽可能低的腹腔压力， 尽量缩短手术时间。气腹压力、气腹暴露时间两参数如何设定，需要进一步的探索。 无气腹腔镜虽然能避免气腹可能产生的影响，但操作难度大，对子宫和胎儿的损伤可能增加，需要操作技能更熟练的人员进行。 妊娠期腹腔镜手术的安全性问题 Soriano等-妊娠期腹腔镜手术39例-流产率-12.8%