止痛藥種類及生理作用.pptVIP

孕婦止痛藥選擇 李惠娟藥師 成大醫院藥劑部 96.6.16 前言 台灣新生兒先天異常：1～2％，藥物相關：2% 藥物引起的人類畸胎研究困難度高、不易長期追蹤且判斷上有許多干擾因子 藥品上市前臨床試驗的限制 病人數少( 2000) 治療時間短( 三年) 高度篩選的病人(病情較不複雜、排除併用多種藥物) 排除小兒、孕婦、與老人 孕婦藥物治療？？？ 1962年， FDA：凡新藥上市前須完成致畸胎試驗；1980年規定藥物須標示〝使用於孕婦之安全性說明〞 Outline 孕婦生理狀態特性 止痛藥種類及生理作用 孕婦與止痛藥之交互影響 孕婦選擇止痛藥之考量 替代療法 注意事項及衛教 懷孕之生理變化 ?殘餘容積 (residual capacity) ?換氣量 需氧量 ? ?缺氧 酸中毒 子宮壓迫下腔靜脈 ? ?低血壓 靜脈充血 ??epidural space ??局部麻醉劑opioids量 ?下食道括約肌壓力??嘔吐 aspiration 胃分泌酸性能力下降 心搏量?：腎血流? ? 藥物清除率? 血容量?：第6-8 週開始，max: 第32週 孕期藥動參數改變 心搏量?：30~50% ? 藥物清除率? 血容量?：max: 第32週(? 4700 ml~5200 ml ，母體：胎兒＝40%：60%) 血漿白蛋白? ：高蛋白結合率藥物血中濃度? Estrogen：造成膽汁滯留(cholestasis)，影響一些經由腸肝循環代謝的藥物 Pregesterone：抑制代謝途徑(N-demethylation) CYP 3A3：其活性於懷孕期間會增加 血流量增加：? GFR ， ?藥物排除率 全或無期：受精卵殖入子宮?all or none。 胚胎前期：在胚胎分化之前(?14天)，藥物對未分化的組織不會有任何親和力。但如果藥物會影響子宮腔環境、著床及其後續發展，反而易造成胚胎死亡與流產。 胚胎期：受精後3-8週，受致畸胎劑干擾的關鍵時刻 (器官形成期， organogenesis) 。 胎兒期：2th 3th，大結構之畸型己不太可能發生，但藥物仍可以影響胎兒之生長和器官功能的發育，主要為細胞數量的增加(proliferation)和細胞架構(structure)的改變。 懷孕末期: 在懷孕晚期生產前，由於藥物經胎盤之通透率增加，故會影響子宮收縮之藥物及影響胎兒血液凝固之藥物亦得避免使用，以免造成早產或新生兒黃疸之發生。 孕期胚胎發育及藥物影響 畸胎原理 致畸原通過或影響胎盤，對胎兒造成不良影響 一般劑量的藥物就可能對胎兒造成不良影響 器官發生（organogenesis）期為關鍵時期，若此期接觸致畸原則可能造成胎兒畸形 不同時間接觸致畸胎原會出現不同的畸形 (ACEI：1th?C；2th 3th?D) Drug effect vs 胎兒 Spontaneous abortion：藥物影響子宮腔環境著床?受孕細胞死亡 Embryotoxicity：影響胚胎發育 Congenital abnormalies：morphology或功能異常 Teratogenicity：器官結構或機能永久受損 Fetal effects：生長遲緩、組織生成異常 (2st 3st) Perinatal effects：影響子宮收縮、neonatal withdrawal Postnatal effects：遲發性腫瘤、功能及行為異常 孕期藥物對胎兒的影響 藥物種類 藥物的性質(藥動特性) 劑量(是否達到致畸胎的有效濃度) 療程長短(是否達到致畸胎的有效濃度) 投藥時間(對不同妊娠期有不同影響) 毒性的強弱 胎盤的滲透性 胎兒對藥物的敏感性 ? 畸形發生的嚴重程度與藥物暴露的時間、藥物本身的性質、劑量有密切的關係 Medication use during pregnancy：data from the Avon longitudinal Study of Parents and Children N = 11,545 1991-1992, prospective, cohort study prescription、OTC、herbal、homeopathic products 7.6% did not use any medicinal product Analgesics：? 1/3 Iron preparations：33% Folate：21.9% Vitamins：17.4% Antacids：23% Antibiotics：8% 懷孕初期(first trimester) 常見藥物處方類別統計 止痛藥種類及生理作用 止痛藥機轉 止痛藥 vs 機轉 Opioids 抑制疼痛刺激的傳導、轉移和降低疼