生活饮用水卫生许可申请表.doc.docVIP

河北省生活饮用水 卫生许可证 申 请 表 申请单位(签章) 河北省卫生厅制 填 表 须 知 1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称；产品名称应符合“健康相关产品命名规定”。 3、所附资料均应使用A4规格纸张打印；逐页加盖单位公章或签字确认，对所提交材料真实性承担法律责任；所有资料必须清晰明了、统一规范，以利于扫描存档，卫生行政部门可要求提供原件进行对比。 4、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。 申请卫生许可证应提交的文件、证件 序号 文件、证件名称 1 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件或营业执照 2 生产加工场所、经营场所、场地使用权证明（房产证，建筑许可证或租房协议等） 3 组织机构代码、法人代表或负责人资格证明文件和身份证明 4 生产加工经营场所周围环境图、平面布局图（标注各功能间面积、设备设施及其摆放或安装位置） 5 生产加工工艺流程图（标注生产过程污染控制措施、生产设备及主要生产工艺参数） 6 卫生管理制度、组织和经过专业培训的专兼职食品卫生管理人员名单 7 从业人员健康检查和卫生知识培训材料 8* 食品采购、贮藏、运输和销售过程中污染控制设备、措施资料 9* 餐饮具清洗、消毒、保洁设施设备及方法 10 主要生产设备、卫生设施清单 11 食品检测人员、仪器和检验项目清单 注：1.食品生产加工者及有现场制售食品的食品经营者，需提供第5项生产加工工艺流程图（公共卫生申请者、无现场制售食品的食品经营者、餐饮食堂配餐业者无需提供）。 2.公共卫生者申请卫生许可证应提供1-7项材料。 3.食品经营者申请卫生许可证应提供1-8项材料。 4.餐饮业、食堂和集体用餐配送单位申请卫生许可证应提供1-9项材料 4.食品生产加工者申请卫生许可证应提供1-7项和10-11项材料。 单位名称 生产地址 注册地址 组织机构代码 经济性质 邮编 法定代表人 身份证号 联 系 人 电话／传真 建筑面积 经营面积 职工总数 从业人员数 申请卫生许可项目 需说明的有关问题 附：提供的有关资料（共 页） 申请单位保证书 本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日 审批意见 受理： 受理人： 年 月 日 审核： 审核人： 年 月 日 现场审查验收意见： 经对申请单位生产经营场所现场审查验收，建议许可如下项目： 附：现场审查验收报告 验收人员 年 月 日 签批： 签批人： 年 月 日 卫生许可证编号： 冀卫 字（ ）第 号 领证人签字： 年 月 日