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胆道疾病 —、解剖生理概要 1. 肝胆管分为肝内外胆管，以肝门为界； 2. 肝外胆管分为：左肝管、右肝管、肝总管、胆囊管、胆总管； 3. 胆囊具有吸收、分泌、收缩的功能，发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用，并调节胆道压力； 4. 胆固醇＼胆酸和卵磷酯保持稳定的浓度比； 5. 胆总管直径≤1.0cm；分四段，85％与胰管共同开口； 6. Odiss括约肌，十二指肠乳头，Calot’s三角。 二．胆道疾病的检查方法 1. 口服胆囊造影——了解胆囊的收缩功能(碘番酸) 2. 静脉胆道造影——受肝功能影响较大，30分钟显影 3. B超、CT 诊断结石、占位病变；有无胆管扩张，周围结构受累情况 4. MRC(核磁共振胆道显影)——了解整个胆道请况；发展方向 5. PTC／ERCP／术中胆道造影——侵入性，有无并发症 6. 术中及术后纤维胆道镜：诊断、取石、扩张 7. 其它：十二指肠引流、十二指肠低张造影等 三.胆道先天性畸形 1.先天性胆道闭缩 2.先天性胆道扩张 四．胆石病 (一)分类及分布 a.胆固醇性结石——胆囊结石 b.胆色素结石 c. 混合结石 ? a. 胆囊结石 b. 肝内胆管结石—／原发性肝胆管结石 c. 肝外胆管结石／—继发性肝胆管结石 (二)胆石病的危害及并发症 危害：梗阻+感染 并发症： 1.? 急慢性胆囊炎 2.? 胆管炎 3.? 急性化脓性胆管炎(AOSC) 4.? 胆源性肝脓肿 5.? 胆道出血 6. 胆汁性肝硬化(继发性)并门脉高压症 7. 胆管癌 (三)胆囊结石与急慢性胆囊炎 1. 胆囊结石与胆囊炎关系 A.? 常互为因果关系，胆囊结石多在先(梗阻、细菌、创伤) B.? 无结石性胆囊炎常为胆囊功能障碍或病菌 2．临床表现 A.? 胆绞痛是最常见临床表现 B.? 急性胆囊炎在胆绞痛基础上出现发热、右上腹肌紧张、包块，严重可致坏疽穿孔弥漫性性腹膜炎，自细胞升高 C.? 部分病人有黄疸 D.? B超：胆囊结石，囊壁增厚水肿，胆囊增大 E.? 慢性胆囊炎：胆绞痛发作后，消化不良症状 3．诊断及鉴别诊断 A.? 有胆绞痛的表现 B.? B超检查 C.? 急性期白细胞升高，严重者全腹膜炎表现 D.? 应与急性阑尾炎、消化道穿孔、 E.? 急性胰腺炎鉴别 4．治 疗 A.? 有症状的胆囊结石及急慢性胆囊炎:? 尽可能控制急性炎症后再手术 B.? 如出现败血症、局部体征明显，或全腹膜炎宜尽早手术 C.? 紧急情况下作胆囊造口术 D.? 手术方式：胆囊切除(开腹)；腹腔镜胆囊切除 5. 胆囊切除的并发症： A.? 出血 B.? 胆漏 C.? 膈下脓肿 D.? 胆管损伤 E.? 胆囊切除术综合征 四、胆管结石与胆道感染 l??? 胆管结石是胆道感染最常见原因 l??? 梗阻、肠液逆流、细菌入侵均能导致胆道感染 1．临床表现 A.??? 肝外胆道结石以charcot三联征为主，易发重症胆管炎，黄疸出现早 B.??? 肝内胆道结石黄疽出现迟，易并发肝硬化及肝脓肿，以不对称性肝肿大为主要 特征 C.??? B超、CT、MR等影像学显示胆管内结石，肝内胆管扩张或局限狭窄 D.??? 反复发作的胆道感染应警惕合并胆管癌 2．治疗 原则：取尽结石；去除病灶；畅通引流 手术方式： 1.? “T”管引流 ——上、下端通畅或应急 2.? oddis括约肌切开或成形术 3.? 胆肠吻合术(Roux-y吻合) 4.? 肝叶切除+胆肠吻合术 5.? 胆道镜的应用 五. 急性化脓性胆管炎 胆道完全梗阻+化脓性感染 临床特点： 1.? 胆道高压、肝细胞破坏，脓性胆汁入血入肝—G-脓毒败血症 2.? Charcot三联征+休克或精神症状 3.? WBC2万／mm3~T39~C；HR120次分 4.? 多种细菌的混合感染 5.? 及时的胆道减压手术是最有效的治疗方法 六.原发硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis) 病因不明,特发胆汁淤。少见病。 治疗： 非手术---皮质激素等 手术：引流 七. 胆道蛔虫病（Biliary ascariasis） 青少年，农村。蛔虫喜碱厌酸 非手术为主解痉/利胆/抗感染 手术胆总管探察 ERCP可以诊断和治疗 八. 胆道疾病常见的并发症 1.胆囊穿孔 2.胆道出血（hemobilia）:周期性（1-2周） 3.胆道炎性狭窄6.96—41.94% 4.胆原性肝脓肿 九、胆道肿瘤 (一)胆囊息肉 1.? 胆固醇性，胆囊腺肌增生，炎性息肉 2.? 多数为良性息肉 3.? 1cm，不规则，单个或浸润肝脏，恶变机会大 4.? 有症状或有恶变倾向者应尽早手术。 (二)胆囊癌 1.? 80％合并胆囊结石，腺癌为主 2