珠海市生育保险医院联网结算要点详解.ppt

珠 海 市 生 育 保 险医 院 联 网 结 算 《珠海市职工生育保险办法》 （珠府[2013]100号） 珠海市生育保险结算相关政策 一、参保人与医院的费用结算（联网） 第三十二条 参保职工在市内生育协议机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算；属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。 第十五条 参保职工在本市二级及以下医疗机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付，个人不自付；在本市三级医疗机构发生符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付80%，个人自付20% ……。 二、医院与社保的结算 结算种类包括：月度结算与年度清算 结算总原则：定额方式结算（第32条） 第三十二条 参保职工在市内生育协议机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算；属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。 月 度 结算政策 第33、34、35条 —— 结算额度的确定。 第36条 —— 生育医疗费用按月结算，年度清算。其中，产前检查费用在定额结算额度内的据实结算，超出定额结算额度的先按定额结算额度结算，年度末再按规定清算；住院分娩及计生项目费用在月结算额度内的据实结算，超出月结算额度的先按月结算额度结算，年度末再按规定清算。 年 度 清算政策 第37条 —— 年、月结算额度的计算公式。 第38条 —— 年度清算的总原则。年结算额度96%（含）以内的，据实清算；96%以上按年结算额清算。 产前检查费用月结算 【结算原则】：以参保人个体为单位，定额内据实结算。 【结算对象】：结算当月产前检查签约终止的人群（包括：变更终止、分娩终止、流产终止、引产终止、到期自动终止） 【结算时间】：产前检查签约终止后结算 产前检查费用月结算公式 第一步 计算针对参保人个体的基金支付医院金额 如参保人当次产前检查登记累计核准费用 ≦ 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额（针对个人） = 当次产前检查登记累计核准费用 — 当次产前检查登记累计个人按比例自付 如当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额 （针对个人） = 签约医院产前检查额度 — 当次产前检查登记累计个人按比例自付 第二步 结算月基金支付医院金额 月基金支付医院金额 = 签约医院所有当月产前检查签约终止人群的基金支付医院金额合计 分娩费用月结算（计生费用结算原理相同） 【结算原则】：以月为单位，群体共济，月结算额度内据实结算。 【结算对象】：结算当月联网结算的分娩人群 分娩费用月结算公式（计生费用结算原理相同） 1、如：结算当月所有分娩人员的核准医疗费之合计 ≤（每人次住院分娩结算额度 × 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = 结算当月所有分娩人员的核准医疗费合计 — 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计 2、如：结算当月所有分娩人的核准医疗费之合计 （每人次住院分娩结算额度 × 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = （每人次住院分娩结算额度 × 当前医院当月分娩（出院）人次）— 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计 产前检查费用与分娩、计生费用结算的不同 产前检查费用：以个体为单位，将个体的累计核准费用与个体的结算定额比，计算出针对个体的基金支付医院金额后，再将当事群体所有个体的基金支付医院金额汇总合计。 分娩、计生费用：分别汇总合计当事群体的核准费用与结算定额，将两个合计数进行比较，根据比较结果再按公式计算出当事群体的基金支付医院金额。 年度清算政策规定 生育医疗费用年结算额度 = 产前检查年结算额度 + 住院分娩年结算额度 + 计生项目年总结算额度（第37条）。 生育医疗费用在年结算额度96%（含）以内的，据实清算；96%以上按年结算额度清算（第38条）。 【清算原则】：1、三费用合并整体计算超额度比例，不按项目进行单项清算。2、超额度比例小于96%，则据实清算；比例96%，按额度清算。 年度清算注意事项 1、年度清算产前检查费用人群不包括中途变更产检机构人员的产前检查费用（即清算年度内产前检查登记非变更终止的人群）。 2、年度基金支付额： （1）产前检查费用年度基金支付额为纳入年度清算范围的所有产前检查人员的基金支付医院金额之合计。 （2）分娩费用年度基金支付额为清算年度内每个月分娩费用基金支付医院金额之合计（计生费用年度基金支付额与