核心制度汇编()总结.doc

目 录 首诊负责制度 2 查房制度 3 疑难病例讨论制度 7 会诊制度 8 危重病人抢救制度 10 手术分级管理办法 11 术前讨论制度 17 死亡病例讨论制度 18 分级护理管理制度 19 查对制度 21 病历书写基本规范 24 电子病历基本规范 35 病历书写相关问题补充说明 42 值班、交接班制度 43 技术准入制度 45 临床用血管理制度 46 首诊负责制度 一、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。 二、首诊医师发现涉及其他科的或确系其他科的伤病员时，应在询问病史、进行体检、写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让伤病员去预检处改科别。 三、凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任；并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。 四、如伤病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医务处汇报，落实好接受医院后方可转院。 五、涉及两科以上疾病的伤病员收治，由急诊科（必要时医务处）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。 解放军第八一医院查房制度 一、各级医师查房内容 （一）科主任 （副主任、主任医师、副主任医师） 1.解决疑难危重病例的诊治问题。 2.决定重大手术及特殊检查、治疗。 3.检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量。 4.主持疑难病例和死亡病例讨论。 5.结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。 （二）主治医师 1.对分管的伤病员进行查房，每周至少有1次教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作。 2.对危重、诊断未明、治疗效果不佳、新入院的伤病员进行重点检查与讨论。 3.检查下级医师病案并纠正其中不确切记录。 4.检查医嘱执行情况，了解伤病员病情变化及治疗效果。 5.结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练。 6.决定伤病员出、转院、转科。 （三）住院医师 上午查房 1.对分管伤病员进行查房。 2.对危重、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗伤病员进行重点巡视。 3.了解伤病员病情变化及治疗结果。 4.检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见。 5.检查医嘱执行情况。了解伤病员思想情况，检查伤病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面意见。 下午查房 1.翻阅分管伤病员病历，重点检查当日各项检查结果。 2.巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊伤病员作检查。 3.检查当日医嘱执行情况。 4.根据病情对伤病员给予必要的临时医嘱。 5.与病人及家属沟通交待病情，了解诉求并执行知情同意制度。 6.检查一日工作是否完毕。 7.填写医师交班本，有重危伤病员须向值班医师床头交班。 夜间查房 1.由当日值班医师负责进行，主刀医师或上级医师要参与对当日重大手术或有病情变化的重危病人的夜间查房。 2.对一般伤病员进行巡视，对危重疑难伤病员经常巡视，密切观察病情变化。 3.在病情发生变化时，迅速采取急救措施，并及时汇报请示上级医师。 4.对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。 节假日查房 1.主要由值班医师负责，每天必须有上、下午和晚间三次查房，并做好床头交接班。 2.有重危病人住院的主诊组，主诊医师及组内医师须到医院查房，做好交接班。 3.二线班医师须进行上下午查房，指导值班医师工作，适时向科主任汇报查房情况。 二、查房要求 （一）各级医师查房必须定期定时进行 1.科主任、主任医师每周至少查房1次。 2.主治医师每天对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次。 3.住院医师每日对所分管伤病员至少上午、下午查房各1次。 4.科主任、主任医师、主治医师查房一般在上午9：00-9：30开始；住院医师上午查房8：10-8：30开始，下午4：30开始（有手术的科室上午查房可适当提前）；夜间查房一般在晚8：00开始。 （二）认真执行查房纪律 1.任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重伤病员、紧急会诊、手术例外），查房时间不得接电话、会客。 2.查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出。 3.不得靠坐伤病员床铺。 （三）查房前要自下而上、充分准备 1.上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视伤病员，修改医嘱，选好病例并备好各辅助检查资料、报告及查房用具等。 2.护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静。 3.上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师，各级医师均应认真准备，确保查房质量。 （四）查房时要自上而下、严格正规 1.科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见。 2.