哮喘鉴别解析.pptVIP

周锦池 * 肺源性与心源性哮喘概述 肺源性哮喘多包括：①支气管哮喘；②喘息性慢性支气管炎；③各种原因导致的支气管管腔狭窄。 心源性哮喘：是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘。 肺源性哮喘--支气管哮喘 是一种过敏性疾病，有一定的家族遗传性。 此病多见于儿童和青少年。 它的典型临床表现是：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音。 心电图可有一过性肺型P波，超声心动图及胸片多正常。 肺源性哮喘—喘息性支气管炎 慢性支气管炎中的一型，发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似。 主要的不同点是本病多见于老年人或中年人，儿童期较少。 患者多有吸烟史，它的首发症状为咳嗽、咯痰，且咳嗽频繁，痰量多，可持续多年，尤以冬季为重，且较哮喘更为突出，往往迁延不愈，且其喘息为继发症状，持续较久，一般平喘药疗效较差，与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。 心源性哮喘 多见于老年人。 其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。 但心源性哮喘既往有高血压或心脏病病史，哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿性罗音或伴心律失常和心音异常等。 胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。 心源性哮喘　特点 ①容易在夜间发作。往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。 一般认为，是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。 ②端坐后可以使哮喘缓解。 这是由于平卧时从周身回流到心脏的血量增多，使心脏的负荷增加，而端坐时上半身和肺部的血液一部分转移到腹腔脏器和下肢，以使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻。 老年人哮喘的鉴别更难 病史：大部分有冠心病合并慢阻肺或喘息性支气管炎病史；平素都或多或少有胸闷、气促，咳嗽、咳痰表现。 查体：大部分都是桶状胸，双肺呼吸音弱，心音听不清；发病时心率都偏快，都喜半卧位或端坐位，都是呼吸困难并大汗淋漓。 辅助检查：一查心电图个个都是心肌缺血，胸片都是双肺透光度增强、肺气肿。心脏彩超个个都是收缩功能减退。BNP检查个个都大于正常值。 病史 心源性呼吸困难一般有糖尿病、高血压、脑血管病或其他动脉粥样硬化证据，或者有心脏病病史就更明确，且有感染，过度劳累，输液速度过快等常见诱因，一般劳累、生气，便秘都可诱导发作； 肺源性呼吸困难多有过敏性哮喘、反复对比如对花粉等过敏原过敏的病史、“气管不好的病史”、老慢气、肺气肿等病史。大多数患者一般与受凉感染有关，且发病有一炎症过程如咳嗽咳黄痰，血象高后出现的喘息，多考虑为肺源性哮喘。 症状 心源性多表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧， 但老慢支患者后期肺功能下降，同样表现为活动后气促，与慢性心功能不全几乎一样进行性加重。 是否端坐呼吸？或者说是否可平卧？这对鉴别有帮助吗？答：基本没有。强迫坐位对两者呼吸的改善都是有利的，因为这种体位可使胸廓辅助呼吸肌易于运动，使膈肌下降，肺换气量增加，有利于肺源性呼吸困难，而坐位时下肢回心量减少，从而减轻心脏负担，又有利于心源性呼吸困难。 临床上发现心源性患者对端坐呼吸的依赖性更强，所以猜想：呼吸困难明显患者如果可以平卧倾向于肺源性。 查体 心率 心衰时心率多会快，肺病因缺氧也可导致心跳加快，所以心率快对两者的鉴别无任何的价值。 临床上发现很多慢阻肺患者心率都不快，因为长期缺氧已经耐受，没什么症状。值得一提的是，很多冠心病合并心衰患者，或者已经是心源性休克患者，因窦房结缺血，心率也往往快不起来。 总结：个人认为如果患者呼吸困难明显而心率不快，诊断倾向于肺源性 。 查体 听诊 双肺底有较多湿罗音者，较为对称，并随体位而变化者考虑心源性呼吸困难。 双肺有弥漫干罗音者考虑肺源性呼吸困难。 有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音者为心源性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难、颈静脉充盈、心脏扩大、 肺底满布湿啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉回流征阳性者为心源性呼吸困难。 桶状胸，双侧语颤减弱，肺部叩诊过清音，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减 弱，呼气延长，可闻及湿啰音或干啰音者为肺源性呼吸困难。 辅助检查—检验 检验指标：BNP、心肌酶、TNI等 呼吸困难伴有BNP显着升高，及心肌酶、 TNI等变化考虑心源性哮喘可能性极大。 BNP脑钠肽：心衰定量标志物 B型尿钠肽是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中，当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入