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放射工作卫生许可申请表 申请单位 (盖章) 申 请 日 期 重庆市卫生局制  填 写 说 明 一、本表用于申请“放射工作卫生许可证”，申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可的详细内容由申请单位填写，申请表封面右上角框内内容申报单位不填写。 三、本申请表填写必须准确完整，不得涂改，所提交资料均使用A4规格纸打印或复印，并逐页加盖申报单位公章或骑缝章。 四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 五、凡文字前或后有□者，应当选择与内容相符的方框中打√。 六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数； 非密封型放射性同位素工作单位类别、工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数； “最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。 七、本表一式三份，分别由市卫生行政部门和卫生监督机构及申请单位各留一份存档。 申请单位 负责人 地 址 邮编 联 系 人 电 话 传 真 放射工作 人 员 数 申 请 许可项目 射线装置工作 □ 放射性同位素工