出生医学证明补发表格.doc.docVIP

附件1 《出生医学证明》申请书 因家长管理不善，不慎将编号为 ，新生儿姓名为： 的《出生医学证明》遗失（涂改、损毁）。现申请补办。材料如下，请审核。 1新生儿父母有效身份证、结婚证（或父子女亲子鉴定证明）、父母户口登记簿原件及复印件。 2、登报声明作废的报刊原件（或被损毁证原件）。 3、原签发机构提供的签发记录存根、住院病历、分娩记录、首次签发登记表复印件（助产机构盖章）。 4、户籍机关出具的《出生入户情况回复函》原件。 申请人：新生儿母亲签字： 年 月 日 申请人：新生儿父亲签字： 年 月 日 （公安派出所名称）： 我单位现委托贵单位。经办人： ，联系电话： 。 委托单位（盖章） 年 月 日 卫生局 经核查，出生日期为 年 月 日，姓名为 的婴儿， （选已或未）随其母（父） 在我所办理登记入户。 （盖章） 年 月 日 补证原因： 原证信息 新生儿姓名 原证编号 出生时间 新生儿性别 出生孕周： 出生体重： 克 出生身长 厘米 助产机构名称： 原证签发时间： 住院病历号： 母 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 结婚证编号 亲子鉴定证明编号 父 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 补发情况 办理户口登记情况 已办理入户： 未办理入户： 补证日期： 新证编号 补发机构名称 签发人签名： 盖章人签名： 审核人签名： 领 证 人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。 以上内容，请领证人认真核对，确认无误并签字，并承担相应的法律责任。 领证人签名： 日期： 年 月 日 注:1.新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明、新生儿父母户口登记簿原件及复印件。 2、丢失的提交登报声明作废原件涂改损毁的提交被损毁证原件原签发机构提供的签发记录存根、住院病历、分娩记录户籍机关出具的