重症患者内环境紊乱.pptVIP

重症患者的内环境紊乱 综合ICU 陈叶柔 概述 人体正常的体液总量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。其含量、分布有人体调节功能予以控制并维持平衡，但感染、创伤、手术等原因均可使平衡破坏，超过机体代谢能力，导致体内水、电解质和酸碱平衡失调。重症患者常出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，其中部分为多重紊乱。如何处理这些问题成为重症患者治疗中一个重要内容。 概述 体液的主要成分是水和电解质 体液分细胞内液和细胞外液 细胞内液；绝大部分存在于骨骼肌 细胞外液：构成了体内细胞生活的液体环境?内环境。 细胞外液=血浆（体重5%）+组织间液（体重15%）。 概述 组织间液 分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换，绝大部分能迅速与血管内液体或细胞内液交换并取得平衡，称之为功能性细胞外液，另一小部分组织间液却仅有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功能，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等称其为无功能细胞外液。无功能细胞外液占组织液10%左右，而且有些无功能细胞外液变化导致机体水、电解质和酸碱平衡紊乱却很显著。最常见的就是胃、肠消化液大量丢失所造成的体液量和成分的明显变化。 概述 细胞外液 最主要阳离子 Na+ 阴离子Cl- 、HCO3-和蛋白质。 细胞内液 最主要阳离子 K+ 和Mg2+ ，主要阴离子是HPO4和蛋白质。 血浆渗透压﹦2（ Na+ ﹢K+ ）﹢葡萄糖 ﹢尿素氮（mmoI/L） 正常值290-310mmoI/L。 渗透压的稳定：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 血容量的维持： 肾素-醛固酮系统。 概述 酸碱平衡 体液缓冲系统：HCO3-和H2CO3； 肺的呼吸排出CO2调节血液中H2CO3； 肾的调节 ①H+-Na+交换；② HCO3- 的重吸收；③分泌NH3与H﹢结合成NH4排出；④通过尿的酸化排出H﹢。 水钠代谢紊乱 正常成人：每日需水量约1500-3000mI， 每日摄钠70-200mmoI，相当于4-12g。 水钠代谢紊乱几乎是相伴发生，分类： 1.失水 2.水过多 3.低钠血症 4.高钠血症 水钠代谢紊乱 （一）失水 1.高渗性失水 失水＞失钠，血细胞比容升高，血钠升高＞145mmoI/L, 血浆渗透压＞310 mmoI/L。 原因包括水摄入不足和水丢失过多，摄入不足见于昏迷、创伤、吞咽困难、脑外伤等，丢失过多包括：肾脏丢失：中枢性尿崩、利尿、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等，肾外丢失：烧伤、哮喘持续状态、气管切开等。 水钠代谢紊乱 ①轻度失水（2-3%）；口渴，尿量减少，尿比重增高； ②中度失水(4-5%)：血浆渗透压升高，渴感严重，声音嘶哑，有效循环容量不足，乏力、头晕，心率快； ③重度失水(7-14%) ：脑细胞脱水，可出现躁狂、谵妄、定向力障碍、晕厥等， 失水量达体重15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量休克和急性肾功能衰竭。 水钠代谢紊乱 2.等渗性失水 主要原因包括消化液丢失（呕吐、腹泻，胃肠引流等），大面积烧伤，可出现少尿、口渴，严重者血压下降，但渗透压基本正常。 3.低渗性失水 主要原因包括补水过多和肾丢失，排钠性利尿剂过量使用，急性肾衰多尿期、肾上腺皮质功能减退等。早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，口渴不明显。 轻度：血浆钠130mmoI/L，血压100mmHg以上。 中度：血浆钠120mmoI/L，血压100mmHg以下。 重度：血浆钠110mmoI/L，血压80mmHg以下。 水钠代谢紊乱 失水的治疗：应根据患者实际情况、每日出入量、电解质等指标适当增减，同时积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、高蛋白饮食等。依据失水的类型、程度、和机体情况，决定补充液体的种类、途径和速度。 补液总量包括：已丢失液体量及继续丢失量。 已丢失液体量： 根据失水程度（ 2-3% 、4-5%、7-14%）；体重减少量；血钠浓度； 血细胞比容几方面计算。 水钠代谢紊乱 根据血清钠浓度计算丢失量，适合高渗性失水： ①丢失量＝正常体液总量-现有体液总量 （正常体液总量＝ 原体重× 60%，现体液总量＝正常钠/实测钠×正常体液总量） ②丢失量＝ （实测钠-正常钠）×现体重×0.6÷正常钠 ③丢失量＝现体重× K × （实测钠-正常钠） （K：男＝ 4，女＝ 3） 按血细胞比容计算（适用于低渗性失水）： ④补液量（mI） ＝（实测血细胞比容-正常血细胞比容） ÷正常血细胞比容×体重×200 （正常血细胞比容.男0.48，女0.422 ） 水钠代谢紊乱 继续丢失量：生理需要量（约1500ml/d）+ 继续发生的病理丢失量（如出汗、肺的呼出、呕吐等）。 水钠代谢紊乱 高渗性失水：以补水为主，补钠为辅。 等渗性