硝酸酯类分析.pptVIP

2014硝酸酯类静脉应用建议 硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一 但实践中仍存在一些用药不合理现象 虽然有2010年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》 但仍有必要将硝酸酯类静脉制剂的规范应用进行单独阐述 静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期 硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉（冠脉）作用 还可通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用 通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。 静脉应用具有起效快、便于调节的特点 主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。 （一）ACS 血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降 血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降 扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免“冠脉窃血”现象的发生 (1)改善缺血相关症状： (2)缩小心肌梗死面积 ACS起初发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓解后12-24h可停止静脉用药。 4．ACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项 (1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系 ACS时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物 如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。 (2)下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物 下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用 但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。 （二）急性心衰或慢性心衰加重期 血管扩张剂常作为治疗急性心衰或慢性心衰加重期的首选措施之一。酸酯类药物通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷；扩张阻力血管，降低后负荷，被广泛用于心衰的治疗 硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位 应用于改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施 硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的β受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗 如 病情需要可辅以口服的硝酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗 3．应用指征 ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主的全心衰。 硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项 硝普钠良好的扩张动脉及静脉作用，降压作用明确，可用于高血压伴急性左心衰的患者 但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰 冠脉“窃血”现象 硝酸酯类药物主要用于冠心病合并心衰的患者 由于硝酸酯类药物对动脉血压影响相对小，可适用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性心肌病等 对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用 （三）高血压急症 高血压急症是指血压明显升高(≥180/120 mmHg，l mmHg=0.133 kPa)伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层）的一组临床综合征 静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症 特点 静脉给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯在高血压急症中降压起效迅速、疗效明确 但硝酸酯类药物扩张外周动脉的作用相对较弱，呈剂量依赖性，且存在个体差异，故需要监测血压，逐渐调整剂量，直至达到目标血压 可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者 硝酸酯类药物