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重症急性胰腺炎诊治中注意的几点问题 潍坊市人民医院 重症医学科 李克鹏 胰腺的病理生理 胰腺炎常见病因 酒精导致的胰腺炎 胆石导致的胰腺炎 高脂血症性胰腺炎 高脂饮食 孕妇 感染、药物、手术创伤等 自身免疫性、特发性 SAP的诊断 胰腺坏死的诊断 胰腺坏死（无菌性、感染性） ： 胰腺实质不强化区超过3cm或超出胰腺30%以上。 坏死感染（1）血或腹腔穿刺液培养阳性 CT发现腹膜后有 气体。 （2）细空针抽取胰腺或胰周组织进行病理检查。 （3）临床出现脓毒症和不能解释的循环失代偿。 （4）多次增强CT扫描动态观察坏死病灶，均 有助于坏死感 染的诊断。 （5）50%生于SAP病程的第二及第三周。 胰腺坏死的诊断 SAP诊断注意的几个问题 1、胰腺炎应在就诊48小时之内做出诊断， ICU应 注意原因不明MODS患者，可能为SAP所致。 2、脂肪酶升高3倍诊断AP可能较淀粉酶升高3倍更 准确。 3、72小时内CT检查，可能低估胰腺病变程度。若 进行早期分期，可使用 CT 严 重指数评分系统 ，如Balthager分级。 4、Ranson评分需要入院48小时后做出，可能延误早期诊断SAP。 5、 腹部超声对确诊AP价值不大，但对诊 断胆囊及胆管结石意义重大，可 反复检查，也可应用内镜超声检查（EUS）。 SAP病程分级与分期 SAP AP治疗历史回顾 SAP治疗---基本处理 支持治疗 ,尤其是防止低氧血症(足够氧输送）和保证充分补液(液体复苏） ,是急性腺炎患者治疗的关键。 抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压；生长抑素；抑酸剂等 镇痛：鸦片类镇静剂镇痛，以杜冷丁为常用。 置管：中心静脉管、胃管。 到ICU：所有SAP 或可能发展到SAP的患者必须到ICU治疗。 SAP治疗—营养 一般观点： 营养的目标是尽可能补充代谢的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。 如果可能，对于需要营养支持的患者，应推荐选择肠内营养（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后评估。 -------- AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021 必须通过强化胰岛素治疗严格控制血糖，最好在10 mmol/L以下。 当甘油三酯在12mmol/L以下时，给予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以下时给予。 重症急性胰腺炎患者一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开始EN（C 级） 重症急性胰腺炎患者应通过胃或空肠途径进行EN （C 级） 重症急性胰腺炎患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C 级）???????? 住院5天内不应使用PN（E 级） Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 、Crit Care Med Vol. 37, No.5 ? SAP治疗—抗生素 预防应用抗生素 胰腺坏死的患者，无论是否存在感染性坏死，均可出现毒血症表现 白细胞增多、发热和（或）器官衰竭时，在寻找感染源的同时，给予经验性抗生素治疗是合理的。但是，如果血液及其他培养（包括CT引导下细针抽吸培养）均阴性，无确认的感染源存在，推荐停止使用抗生素。 ---- AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021 SAP治疗—抗生素