冠状动脉瘘介入治疗重点.pptVIP

云南省第二人民医院 心内科 普顺华 概述（一） 冠状动脉瘘（coronary artery fistula ，CAF）由Crause 在1865年首次提出 1947年Biovck 首次确诊并手术修复冠状动脉瘘 1983年Reidy报道了首例成功经导管介入治疗冠状动脉瘘的病例 概述（二） 定义：冠状动脉瘘指左冠状动脉及/或右冠状动脉与心腔或大血管存在异常交通。 发病机理：在胎儿原始发育过程中的肌窦状间隙逐渐退化变细形成静脉。若窦状间隙不退化而持续存在便形成冠状动脉瘘。 病因：绝大多数为先天性、少数为获得性：心脏外科手术、外伤、大动脉炎、冠状动脉介入治疗 分类方法 按起始血管分类：左冠状动脉瘘 右冠状动脉瘘 按瘘口交通部位：冠状动脉-心腔瘘 冠状动脉-血管瘘 按病变血管直径和分流量分类：粗大瘘 细小瘘 ※并无病变血管直径及分流量分类的量化指标 冠状动脉瘘的分流 冠状动脉瘘可进入心腔和大血管的任何部位 引入静脉系统最为常见—92％： 右心室，39％ 右心房，33 肺动脉，20％ 引入动脉系统—8%：左心房，6% 左心室，2% 临床表现 半数以上患者可无症状，左向右分流量较大者，可出现心悸、心绞痛、肺动脉高压及心力衰竭症状 瘘管进入右房者，更易出现心衰症状。瘘入冠状静脉窦者则易发生房颤 由于冠状动脉面对高阻力的心肌血管床转向低阻力瘘道而直接回流入连接的心腔，致使远端冠状动脉血流量减少，造成冠脉窃血。冠状动脉窃血发生率为6.7%～18.4%，但很少发生心肌梗死 预后 CAF自然闭合者极为少见，其机制可能为血管局部肌性闭合、瘘道环绕纤维化或血栓栓塞性闭合 目前认为无论有无症状,一旦确诊, 均应积极治疗, 以预防猝死、心梗、感染性心内膜炎、肺动脉高压、冠状动脉瘤形成甚至心脏破裂穿孔等严重并发症的发生 冠状动脉瘘诊断流程图 症状，体征 及X线胸片 超声心动图 心血管造影 多排螺旋 CT 需明确其它 心内畸形及 解剖结构时 外科手术或介入治疗 治疗 外科手术治疗：1947年Biovck 首次确诊并手术修复冠状动脉瘘。手术生存率及动脉瘘闭合率均可达100% 介入治疗：1983年Reidy首次报道采用可脱性球囊对冠状动脉瘘封堵，介入治疗已逐渐成为替代外科治疗安全、有效的方法 外科治疗适应症 无症状而左向右分流量大于30%者 心电图有心肌缺血改变 肺动脉高压 充血性心力衰竭 细菌性心内膜炎 冠状动脉瘤样扩张且有潜在破裂危险者 外科治疗并发症 心肌缺血及心肌梗死发生率为5%～30% 残余瘘发生率约为4% 介入治疗适应症 有明显外科手术适应症不合并其他需要手术矫正的心脏畸形 外伤性或冠状动脉介入治疗所致医源性冠状动脉瘘 易于安全到达，能够清晰显影的瘘管 非多发的冠状动脉瘘口 冠状动脉瘘口狭窄，瘘道瘤样扩张 冠状动脉的一支或多支形成与心腔相连的多发血管网可用带膜支架进行封堵 介入治疗禁忌症 需栓塞的冠状动脉远端有侧支发出，该处心肌组织供血正常 受累及的冠状动脉“极度”迂曲 右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压 封堵前一个月内患有严重感染 材料：包括弹簧钢圈，血管塞，Rashkind 双面伞，Amplatzer 封堵器，可脱卸球囊，覆膜支架及化学树脂材料等 介入治疗材料 包括弹簧钢圈，血管塞，Rashkind 双面伞，Amplatzer 封堵器，可脱卸球囊，覆膜支架及化学树脂材料等 介入治疗并发症 心律失常，常见有ST段及T波改变，RBBB 冠脉痉挛 冠脉夹层或穿孔 残余分流和溶血 封堵器脱落，异位栓塞 相关瓣膜损伤 感染性心内膜炎 外周血管并发症 介入治疗成功率 介入治疗成功率75% 失败主要原因： 多发冠状动脉瘘 导管不易找到瘘口 瘘管过于迂曲，输送鞘难以到达 封堵治疗后影响正常冠状动脉血供