商厦火灾事故调查及应急救援预案.doc

第一部分事故调查报告 1事故基本情况 1.1事故单位 东都商厦 1.2事故地点 河南省洛阳市 1.3事故时间 2000年12月25日 1.4事故类别 重大火灾事故 1.5事故性质 责任事故 1.6伤亡人数 309人窒息死亡 2事故发生单位基本情况 东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，六层建筑，地上四层、地下二层，占地3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯；东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下第一、第二层经营家具，地上第一层经营百货、家电等，第二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，第三层经营服装，第四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司（台资企业）合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店（以下简称东都分店，未经批准），期限10年，拟于12月28日开业。丹尼斯量贩有限公司投资2000万元人民币，以东都商厦地下第一层和地上第一层为经营场所，由洛阳丹尼斯量贩有限公司安排商厦100名下岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元（前5年），后五年为140万元。东都商厦第二层、第三层和地下第二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。 2000年12月初，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日19时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工宋龙、丁晓东和王成太将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下第一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王成太等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟。在现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门，着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。由于地下第一层至地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。 21时35分、21时38分，洛阳市消防支队119和公安局110相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要领导立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。22时50分，火势得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭。共有106人（包括商厦办公人员和正在第三层装修的60多人）获救。 直接原因东都分店非法施焊是事故发生的直接原因间接原因从消防角度看，消防队员的强光手电照明也无济于事。 (2)事故发生时，。该管理所安全管理不到位，未能将安全管理制度落实。该管理所应急救援预案落实情况差。、、、 1.4.1 事故单位自救、互救 当发生火灾事故仅限制在一个区域或楼层时，自救是火灾事故应急救援最基本、最重要的救援形式这是因为事故单位最了解事故的现场情况可以尽快实施自救互救方案。 1.4.2 社会救援 当火灾事故波及到本公司及公司以外、依靠本公司的力量不能展开有效控制或不能及时消除事故后果时??需要实施社会救援。 1.5 应急工作原则 实行“预防为主，自救为主，统一指挥，分工负责，部门自救与公司救援相结合”的应急救援工作原则。 2 危险性分析 2.1 企业概况 东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，六层建筑，地上四层、地下二层，占地3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯；东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下第一、第二层经营家具，地上第一层经营百货、家电等，第二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，第三层经营服装，第四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。 非法施焊特别重大火灾是指造成30人以上死亡，或者100人以上重