勞工保險傷病給付申請表.docVIP

勞工保險 申請書及給付收據 年　　月　　日申請 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 郵遞區號： 住址： 電 話：（ ） 行動電話： 保險事故 傷病類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 傷病發生日期 年 月 日 被保險人因傷病不能工作期間取得薪資(或報酬)情形 □1.未取得任何薪資或報酬(或已依勞動基準法第59條取得職災補償；請參閱背面說明參-五) □2.取得部分薪資或報酬 □3.已取得原有薪資或報酬（請特休假： □是 □否；請參閱背面說明參-六） 申請因傷病不能工作期間及日數 □連續 自 年 月 日至 年 月 日 計 日 (初次申請者請自不能工作當日開始填寫) □斷續 申請金額： 元 (如無法核算可不填寫) （傷病類別勾選職業傷害或職業病者方需填寫以下2個欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫） 請詳填職業傷病發生時間、地點、經過及與執行職務之因果關係(上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「上下班、公出途