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第三十五章 肾上腺皮质激素类药物 一、概 述 肾上腺皮质激素 　　　Adrenocortical hormones　 球状带 （2/7） 盐皮质激素 mineralocorticoids 束状带 (5/7) 糖皮质激素 glucocorticoids 网状带 (1/7) 性激素 sex hormones 二、化学结构及构效关系 第一节 糖皮质激素 glucocorticoids 生理情况：影响正常物质代谢过程 应激情况：大量分泌，通过允许作用帮助机体应付强烈刺激 超生理剂量（药理剂量）：除影响代谢外，还可抗炎、抑制免疫和抗休克 一、体内过程 口服、注射均可以吸收 一、体内过程 氢化可的松与血浆蛋白结合率达90%，其中80%与CBG（皮质激素运载蛋白）结合，10%与白蛋白结合，10％游离 CBG在肝脏中合成，受雌激素影响 主要在肝脏代谢，代谢产物由尿排出，易受肝药酶活性影响 可的松和泼尼松在肝内活化为氢化可的松和泼尼松龙而生效 生物学半衰期长于血浆半衰期 二、药理作用和作用机制 1. 对代谢的影响 糖、蛋白质、脂肪、核酸、水电解质 2. 允许作用 3. 抗炎作用 4. 免疫抑制和抗过敏作用 5. 抗休克作用 6. 其他 退热、血液和造血、CNS、骨骼 （一）对代谢的影响 （二）允许作用 permissive action 含义：糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可以给其他其他激素发挥作用创造有利条件，称允许作用。 CA类 胰高血糖素 （三）抗炎作用 抗 炎 作 用 抗 炎 作 用 的 机 制 　 基 因 效 应 （1）影响炎症抑制蛋白及某些靶酶 （减少或阻断炎症介质生成） 诱导脂皮素1的生成，继而抑制PLA2， 减少花生四烯酸的生成，抑制炎症介质产生 Photo 抑制iNOS和COX-2表达 （2）影响细胞因子和粘附分子 在基因水平抑制炎性细胞因子（TNF、IL)和粘附分子表达，并影响其生物效应的发挥 （3）对炎细胞调亡的影响 GR首先介导基因转录变化，最终激活caspase 和特异性核酸内切酶而导致细胞凋亡 一. 磷脂膜、花生四烯酸代谢途径及药物作用环节 快 速 效 应 2.快速效应 细胞膜类固醇受体 非基因的生化效应细胞膜效应, 直接抑制效应 细胞浆受体的受体外成分介导的信号通路 （四）免疫抑制与抗过敏作用 抗过敏作用 （五）抗休克作用 （六）其他作用 1.退热作用 抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜减少内源性致热原的释放，不可滥用 2.血液和造血系统 红细胞、血红蛋白增多 血小板、纤维蛋白原增多，缩短凝血酶原时间 中性粒细胞增多，但降低其游走、吞噬、消化、糖酵解功能 淋巴细胞减少 其 他 作 用 3.CNS —提高中枢兴奋性 欣快、激动、失眠、精神失常、癫痫发作 对儿童能致惊厥 4.骨骼 —导致骨质疏松，尤其是脊椎骨 抑制小肠对钙的吸收和肾脏对钙的重吸收 抑制成骨细胞的活力，减少胶原蛋白的合成，促进胶原和骨基质的分解 5. 心血管系统 HBP 糖皮质激素药理作用小结 四升：升糖升红升白和小板 四降：降淋降温降钙和蛋白 四抗：抗炎抗毒过敏和休克 其他：允许作用和兴奋中枢 三、临 床 应 用 1. 严重感染或炎症 2. 自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性性疾病 3. 抗休克治疗 4. 血液病 5. 局部应用 6. 替代疗法 严重感染或炎症 （1）严重急性感染： 严重感染：中毒性菌痢、中毒性肺炎、猩红热、败血症、暴发性流行性脑膜炎、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、心包炎、心瓣膜炎等 作用：大剂量应用糖皮质激素常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助病人渡过危险期。 在足量有效抗感染的前提下用 严重急性感染： 在严重感染性时宜用足量短期(3d~5d)，达到目的后即可迅速撤药，以免因用后机体防御能力减低而使感染扩散而加剧。 病毒感染一般不用，但有严重组织损伤或一些重要部位和组织损伤时在严密监测病情的情况下使用，如非典型肺炎、病毒性肝炎、腮腺炎、麻疹、乙脑及SARS 病例分析1——多发性肌炎伴间质性肺病 病例分析2——淋巴细胞间质性肺炎 患者，女性，22岁，干咳4个月，活动后气促3个月入院。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。既往体健。CT示两肺多发小结节，小囊肿(图3a)。动脉血气PaO2：64?mmHg；肺功能FEV1%：67%；血清球蛋白49?g