妇科腹腔镜手术应用要点.pptVIP

* 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 * * 镜下组织放大5～7倍，使组织结构更清楚 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 * 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 Trendelenburge体位,使腹膜后血管易于暴露 * 气腹使腹腔内压升高，减少小血管的出血 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 * 腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性 术后淋巴囊肿的发生率相对低 减少术后盆腹腔的粘连 术后病率低 术后恢复快 * 盆髂淋巴结清扫的手术操作难点 右髂总淋巴结清扫时暴露较困难 腹股沟深淋巴结清扫时易损伤旋髂深静脉 闭孔窝上方淋巴结清扫时存在视觉上的盲区，注意避免损伤髂内静脉及髂内外静脉分叉处 * 盆腔血管易损伤的部位 右髂总静脉 双侧髂内静脉的分叉处 双侧旋髂深静脉 双侧闭孔静脉丛 * 子宫内膜癌的治疗 以手术为主辅助化疗及放疗 手术方式: I期者筋膜外全子宫切除 有高危因素者加盆髂淋巴结/腹主动脉淋巴结清扫术 II期者行子宫根治术加盆髂淋巴结/腹主动脉淋巴结清扫术 * 子宫内膜癌的治疗 术前鉴别高危型/低危型 是否为特殊病理类型 分化程度 肌层的侵润深度 有无宫颈侵犯 术中腹水/腹腔洗液找癌细胞 同时进行手术分期 * 腹腔镜手术在治疗子宫内膜癌中的地位 I期者先行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，切除子宫后观察癌侵犯子宫肌层深度 存在高危因素者同时行腹主/盆髂淋巴清扫术 II期者行腹腔镜下广泛全子宫切除+腹主/盆髂淋巴清扫术 * 镜下盆髂/腹主动脉旁淋巴结清扫的指征 手术Ic期 组织学分类G3 高危组织类型：浆液性乳头状腺癌粘液腺癌或透明细胞癌 腹水细胞阳性 * 腹腔镜手术治疗子宫内膜癌 适于I、II期的子宫内膜癌患者 成功率49.2%至100% 中转开腹率为4.3%至13.6% 并发症为5.1%至25% * 腹腔镜手术中转开腹的原因 肿瘤转移至卵巢或大网膜 多次手术造成腹腔粘连 宫旁血管不可控制的出血 双侧卵巢转移 合并子宫内膜异位症导致子宫粘连固定 (中转开腹率5.8%) * 腹腔镜下广泛全子宫切除病例选择 腹腔镜下广泛全子宫切除手术仅适合于早期子宫恶性肿瘤，因为对于已有宫旁转移或附件转移的病例，镜下难以解决大面积的渗血，同时操作过程引起腹壁伤口的癌细胞的种植及盆腔内的扩散等问题仍待进一步探讨 * 广泛全子宫切除的操作难点 尿管隧道 分离下推膀胱 分离膀胱侧窝打开双侧输 断离膀胱宫颈韧带时静脉丛的出血 * 子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点 由于腹腔镜手术是在气腹下进行，盆腔的手术野暴露更理想，尤其对于肥胖的患者；有研究显示体重指数25-30对腹腔镜手术的成功率影响无差异 * 子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点 腹腔内压的升高和Trendelenburge位，使腹膜后血管张力下降，有利于镜下盆髂淋巴结清除术的操作 超声刀和PK刀可明显减少术中出血。本组资料64例患者术中出血量 为276.71±108.54ml，1例术中需输血 * 新的镜下手术的发展和新器械新技术的应用 * 张力性尿失禁的治疗 张力性尿失禁治疗的经典术式是Cooper韧带悬吊术(Burch手术)。目前国外已较普遍地应用腹腔镜来完成此项手术,而且达到与经腹手术相当的近期效果,国内也有一些医院逐步开展此项技术 * 在妇科恶性肿瘤中的应用 腹腔镜最初应用于妇科恶性肿瘤治疗是行卵巢癌术后化疗后的二次探查术,因其避免了再次开腹,故患者的顺应性较好。但有研究报道,与开腹二次探查相比,腹腔镜探查的假阴性率较高。此后,又用腹腔镜行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检,以行临床--病理分期,决定临床处理方案。近年来还开展了难度较高的腹腔镜根治性子宫切除术。由于在实验研究中发现CO2可促进肿瘤细胞生长,临床上也观察到Trocar穿刺孔部位的肿瘤种植,以及术中肿瘤细胞污染防护困难,故在手术安全性明确之前,用腹腔镜作恶性肿瘤手术尚难全面推广 * 腹腔镜手术器械的进步 手术器械是任何手术获得成功的重要保障。在腹腔镜操作器械方面,器械的分工越来越精细,新的功能器械被不断地研制出来,如各种剥离器的钩，铲，钳,切除器,牵拉器械的钳，钻等以及打结器，缝合器，圈套器,多功能组合的器械如五合一电切刀等。在能量的使用方面,也有很大的进步。从早期使用的易发生电损伤的单极电凝电切,到之后的双极电凝，微波以及目前被广泛推崇的超声刀,在