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疑难病历讨论 急诊科护理组 讨论重点 病人概况  入院记录 病史 病史 体格检查 病史过程 于07-11予右股静脉置管、 07-24拔除股静脉置管。 于07-11病重，07-13停病重。 于08-01转上级医院进一步治疗。 病史过程 07月11日 18：00患者出现高热，全身发烫，体温最高39.7℃，予消炎痛栓1粒塞肛后，体温降至38℃。19：00至19：30期间患者血压波动于74-75/37-49mmHg，予多巴胺200mg加入0.9%NS250ml中以20ml/h静脉滴入维持血压。????????????????????????????? 07月11日 23：52?患者查血常规提示：血红蛋白69[g/L]，为纠正贫血，予少白血2U静脉输注，输血中及输血后均无明显不适症状。 病史过程 07月12日查房，患者无明显发热，偶尔胡言乱语，纳差，乏力，小便正常。查体：体温(T)?36℃，血压(BP)波动于75-126/47-79mmHg（多巴胺维持中），神志欠清，精神萎，面色萎黄，形体极度消瘦，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率77-98次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块。四肢肌肉萎缩，肌力检查不配合，肌张力低。患者食欲差，予艾诺克改善食欲。腹部CT提示胆囊炎，但患者目前无相应临床症状，暂不予抗感染，仅予消炎利胆片口服，继续予补充充足的维生素、护胃、保肝、营养支持、输白蛋白、维持血压、维持水电解质平衡治疗。 病史过程 07月22日患者目前神志清，偶尔胡言乱语，咳嗽咳痰，无发热，纳差，小便自利。查体：神志清，面色萎黄，形体极度消瘦，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块。四肢肌肉萎缩，肌力、肌张力正常。患者长期卧床，现咳嗽咳痰，昨日血常规提示感染，今日加用益坦抗感染、氨溴索化痰，停用韦迪，继续予营养神经、补充充足维生素、保肝、营养支持、维持水电解质平衡治疗，下午复查电解质。 初步诊断 治疗 器械检查报告 07-12 头颅CT：两侧基底节区腔隙性脑梗塞。脑萎缩。 07-12 胸部CT：肝损害（酒精肝），胆囊炎，胰体尾囊性占位（胰腺囊腺瘤可能，恶变待排）。 07-30 两侧胸腔积液伴部分肺不张，两肺感染。 实验室检查——血常规 实验室检查——血生化 实验室检查——血生化 实验室检查——凝血功能 实验室检查——肿瘤指标 护理诊断 护理诊断 日期： 2013-07-11 护理问题 三、生活自理能力丧失：与不能自主活动、长期卧床有关 护理目标：患者住院期间能恢复自理能力 护理措施： 1、生活日用品放在触手能及的地方，电铃放在枕边。 2、保持床单元干净、整洁、无碎屑，如有污染，及时更换床单。 3、加强生活护理，做到送药、送水、送饭到床边，协助病人床上排便，及时 为患者修剪指甲，勤更换衣裤。 停止日期：2013-08-01 评价：D无进展、未解决。 护理诊断 护理诊断 护理诊断 日期：2013-07-11 护理问题七、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 护理目标：患者能够主诉异常的症状体征，积极配合治疗。 护理措施： 1、向患者讲解此疾病的病因、症状体征、转归及愈合。 2、遵医嘱正确、及时给予药物治疗，给予药物宣教。 3、正确采集血标本，及时送检，向患者做好解释工作。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。 护理诊断 日期：2013-07-11 护理问题 九、有受伤的危险：与突然意识丧失、判断障碍有关。 护理目标：患者住院期间无受伤之处。 护理措施： 1、谵妄躁动时加床栏，必要时给予适当的约束，防止坠床和自伤、伤 人。 2、对于易受擦伤的关节部位，应用棉垫或软垫加以保护。 3、在病室床头显著位置安放“小心跌倒”的警示牌，随时提醒病人、家 属及医护人员做好防止发生意外的准备。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。 护理诊断 护理诊断 护理诊断 日期：2013-07-11 护理问题十四、有堵管的可能：与输入高浓度药物有关。 护理目标：患者置管期间管道通畅，不发生置管并发症。 护理措施： 1、严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛、渗血渗液情况给予每周换 药两次。 2、每日输液前使用10mlNS回抽导管回血情况，输液毕使用肝素钠稀 释液脉冲正压式封管，及时关闭输液小开关。 3、发现异常，及时汇报医生。 停止日期：2013-07-24 评价：A已解决稳定。 日期：2013-07-11 护理问题十二、有失用综合症的危