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VAP的非抗生素防治策略 ICU 刘霞 内容概要 定义与分期 诊断标准 流行病学 发病机制 非抗生素治疗策略 2005年ATS/IDSA有关VAP的定义 呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管后48～72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 2005年ATS/IDSA有关VAP的分期 内容概要 定义与分期 诊断标准 流行病学 发病机制 非抗生素治疗策略 2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准 临床诊断 出现新的肺部浸润加上浸润为感染来源的临床证据。 必要条件：影像学发现新的或进展性浸润 同时满足下列至少两项： 发热﹥38℃ 白细胞增多或减少 气道脓性分泌物 敏感性69%，特异性75% 2005年ATS/IDSA指南关于VAP的诊断标准 病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎或致病菌。 气管内吸出物培养诊断阈值为≥106 cfu/mL 支气管镜BAL诊断阈值为104或105 cfu/mL PSB诊断阈值为≥103 cfu/mL 内容概要 定义与分期 诊断标准 流行病学 发病机制 非抗生素治疗策略 VAP的流行病学数据 ICU中VAP发病率5％～67％，病死率24％～50% 2007年国内文献报道VAP发病率高达44.58%，病死率24.32％ VAP占ICU内所有感染的25%，具有高发病率、高死亡率和高医疗花费的特点。ICU内超过50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花费约4万美元 VAP对预后的影响 增加MV患者病死率 延长住院时间 加重经济负担 内容概要 定义与分期 诊断标准 流行病学 发病机制 非抗生素治疗策略 VAP发生机制 误吸入口咽部或胃腔内定植细菌 胃肠内容物反流误吸 吸入含有细菌的微粒 远处感染灶的血行感染 周围脏器感染扩散 气管导管细菌生物被膜形成 内容概要 定义与分期 诊断标准 流行病学 发病机制 非抗生素治疗策略 非抗生素防治策略 益生菌减少致病菌定植 益生菌：能够对宿主的某些疾病状态起治疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物。 益生菌减少胃肠道病原菌在咽部的定植 含有益生菌Lactobacillus plantarum 299的漱口液能明显减少 机械通气患者胃肠道病原菌在咽部的定植 益生菌减少VRE在消化道定植 选择存在耐万古霉素肠球菌(VRE)在消化道定植的肾病 患者口服含有活性益生菌Lactobacillus rhamnosus GG 的酸乳4周后 益生菌对VAP发病率的影响 一项meta分析结果 5项RCT研究主要特征 结果：益生菌降低 VAP发病率 益生菌预防VAP的多中心研究 多中心、随机平行、空白对照 全国24家三级医院ICU 研究目的：探讨益生菌对MV患者VAP的预防作用 益生菌制剂（美常安，枯草杆菌和肠球菌）0.63, q8h 益生菌作用机制 口腔护理 口腔卫生通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用，其重要作用已日益得到人们的认可。Mori等历时5年、大样本量（n=1666）的研究发现在气管插管患者中实施口腔卫生后较未实施口腔卫生可显著减少VAP的发生率。而对于口腔卫生的方式也有不同的研究。 包括口腔情况的评估、漱口、每天刷牙、口腔组织的清洁、抽吸口咽部分泌物等 Mori H, Hirasawa H, Oda S, et al. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med, 2006;32:230-236. 健康人胃液PH2，基本处于无菌状态。但当胃液PH 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、制酸药物治疗的患者尤为常见。 病原微生物从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。 鼻胃肠管、PEG、PEJ 研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。建议选用直径更小的鼻胃管。 胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管、PEG、PEJ进行管饲