临床常见分离细菌的耐药性及药物选择.ppt

临床最常见分离细菌 1.葡萄球菌 2.肠球菌 3.肠杆菌科细菌 4.非发酵菌（铜绿，不动，嗜麦芽，洋葱） 5.肺炎链球菌 6.流感嗜血杆菌 葡萄球菌的耐药性与药物选择 1.葡萄球菌的耐药问题 葡萄球菌的主要耐药问题是对甲氧西林的耐药，耐甲氧西林的葡萄球菌对β-内酰胺类药物交叉耐药，对氨基糖苷类，大环内酯类和氟喹诺酮类常协同耐药。 2.葡萄球菌对β-内酰胺类药物耐药机制 其对β-内酰胺耐药机制主要为①产生β-内酰胺酶②青霉素结合蛋白PBP改变 对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶 葡萄球菌的耐药性与药物选择 3.苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA)如何选择治疗药物 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平，庆大 替代：头孢唑啉或头孢呋辛，克林霉素，复方新诺明和氟喹诺酮类 葡萄球菌的耐药性与药物选择 4.耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA)如何选择治疗药物 MRSA对各类青霉素，头孢菌素和其他β-内酰胺类药物均交叉耐药，即使是体外敏感，体内疗效也不佳；对四环素，氨基糖苷类（庆大），大环内酯类（红霉素，林可霉素）和氟喹诺酮类常协同耐药，但体外药敏报告敏感时可以采用。 首选：糖肽类抗生素（万古霉素，去甲万古，替卡拉宁）替考适用于不能耐受万古霉素的患者。 肠球菌的耐药性与药物选择 1.肠球菌的耐药问题 肠球菌属至今已有18种。与人类疾病有关的种主要是粪肠球菌和屎肠球菌，可引起泌尿系统感染，败血症，心内膜炎，化脓性腹膜炎和外伤感染。 肠球菌有2种类型的β-内酰胺耐药机制：1.产生β-内酰胺酶2.青霉素结合蛋白PBPS改变 肠球菌对头孢菌素，苯唑西林，单环类氨基糖苷类天然耐药，对青霉素的敏感性也较链球菌低，故临床细菌室不必做头孢菌素和氨基糖苷类药敏，庆大120和链霉素300只用于筛选高水平耐氨基糖苷类（HLARE)菌株。 肠球菌的耐药性与药物选择 2.对青霉素，氨苄西林，哌拉西林耐药的肠球菌 .耐药机制：由低亲和力PBPS和产β-内酰胺酶（少数）引起。 在粪肠球菌中罕见，但在屎肠球菌中常见，这种情况与PBP-5的过多产生有关，该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。 肠球菌的耐药性与药物选择 3.对糖肽类获得性耐药的肠球菌VRE 1986年被首次发现，欧洲一直十分少见英国有2-3%肠球菌为VRE，其中屎肠球菌中有17-20%；美国有8-10%的菌株表现耐药，中国有报道，但我院还未分离出。 VRE(主要是屎肠球菌）通常对青霉素和庆大耐药。 VRE的耐药机制： 与一种改变的肽聚糖前体有关，其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸-D-乳酸代替，该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。 肠球菌的耐药性与药物选择 4.高水平耐氨基糖苷类（HLARE)菌株 1979年首次报道。其耐药机制为氨基糖苷类钝化酶所致。 意义：若检测为HLARE,表明氨基糖苷类药物与作用于细胞壁的抗生素（青霉素，氨苄西林，万古霉素）之间不存在协同作用。 5.肠球菌感染的药物选择 HLARE感染，如糖肽类敏感，可选用糖肽类；如既为HLARE又为VRE，应根据药敏实验选择用药，如利奈唑烷，链阳霉素，达托霉素等。但也应该根据药敏报告目标用药，因新药已有耐药的报告。目前非VRE还是以糖肽类万古或者替考拉宁最有效。根据药敏报告，VRE也可用青霉素G或者氨苄西林（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（仅限于泌尿道感染） 肠杆菌科的耐药性与药物选择 1.肠杆菌科的耐药机制 肠杆菌科的耐药机制主要有①产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS), ②头孢菌素酶（AMPC）, ③产碳青酶烯酶 2.非产ESBLS的大肠，肺克如何选药 首选：2，3代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏实验可以单用） 替代：氟喹诺酮类，氨曲南，亚胺培南，β-内酰胺类/抑制剂 肠杆菌科的耐药性与药物选择 3.ESBL类 目前只有大肠，肺克，产酸克雷伯菌，奇变常规检测ESBL，其他细菌ESBL的检测目前尚无参考方法 ESBL株，无论体外药敏实验敏感与否，均应报告该菌对所有青霉素类，头孢菌素类包括第四代头孢吡肟及氨曲南耐药。但该菌对头霉素类（西丁）氨基糖苷类，氟喹诺酮类， β-内酰胺类/抑制剂及碳青酶烯类如实报告. 碳青酶烯类药物如亚胺培南（泰能），美罗培南（美平），帕尼培南（克贝宁），含酶抑制剂复方制剂如特治星，舒普深，头霉素是治疗ESBL细菌的最佳选择。 大肠，肺克是易产ESBLS的主要菌株，中国产ESBLS基因型以CTX-M型为主，其原因可能与中国头孢噻肟和头孢曲松应用最广，产生的抗生素压力最大有关。 肠杆菌科的耐药性与药物选择 对大肠和肺克，最敏感的药物都是亚胺培南和美罗培南，但环丙沙星对肺克的敏感性远高于大肠，喹诺酮类不能作为大肠感染的经验用药。其他药物敏感性肺克和大肠基本一致。 4.高产头孢菌