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临床最常见分离细菌 1.葡萄球菌 2.肠球菌 3.肠杆菌科细菌 4.非发酵菌(铜绿,不动,嗜麦芽,洋葱) 5.肺炎链球菌 6.流感嗜血杆菌 葡萄球菌的耐药性与药物选择 1.葡萄球菌的耐药问题 葡萄球菌的主要耐药问题是对甲氧西林的耐药,耐甲氧西林的葡萄球菌对β-内酰胺类药物交叉耐药,对氨基糖苷类,大环内酯类和氟喹诺酮类常协同耐药。 2.葡萄球菌对β-内酰胺类药物耐药机制 其对β-内酰胺耐药机制主要为①产生β-内酰胺酶②青霉素结合蛋白PBP改变 对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶 葡萄球菌的耐药性与药物选择 3.苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)如何选择治疗药物 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平,庆大 替代:头孢唑啉或头孢呋辛,克林霉素,复方新诺明和氟喹诺酮类 葡萄球菌的耐药性与药物选择 4.耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)如何选择治疗药物 MRSA对各类青霉素,头孢菌素和其他β-内酰胺类药物均交叉耐药,即使是体外敏感,体内疗效也不佳;对四环素,氨基糖苷类(庆大),大环内酯类(红霉素,林可霉素)和氟喹诺酮类常协同耐药,但体外药敏报告敏感时可以采用。 首选:糖肽类抗生素(万古霉素,去甲万古,替卡拉宁)替考适用于不能耐受万古霉素的患者。 肠球菌的耐药性与药物选择 1.肠球菌的耐药问题 肠球菌属至今已有18种。与人类疾病有关的种主要是粪肠球菌和屎肠球菌,可引起泌尿系统感染,败血症,心内膜炎,化脓性腹膜炎和外伤感染。 肠球菌有2种类型的β-内酰胺耐药机制:1.产生β-内酰胺酶2.青霉素结合蛋白PBPS改变 肠球菌对头孢菌素,苯唑西林,单环类氨基糖苷类天然耐药,对青霉素的敏感性也较链球菌低,故临床细菌室不必做头孢菌素和氨基糖苷类药敏,庆大120和链霉素300只用于筛选高水平耐氨基糖苷类(HLARE)菌株。 肠球菌的耐药性与药物选择 2.对青霉素,氨苄西林,哌拉西林耐药的肠球菌 .耐药机制:由低亲和力PBPS和产β-内酰胺酶(少数)引起。 在粪肠球菌中罕见,但在屎肠球菌中常见,这种情况与PBP-5的过多产生有关,该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。 肠球菌的耐药性与药物选择 3.对糖肽类获得性耐药的肠球菌VRE 1986年被首次发现,欧洲一直十分少见英国有2-3%肠球菌为VRE,其中屎肠球菌中有17-20%;美国有8-10%的菌株表现耐药,中国有报道,但我院还未分离出。 VRE(主要是屎肠球菌)通常对青霉素和庆大耐药。 VRE的耐药机制: 与一种改变的肽聚糖前体有关,其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸-D-乳酸代替,该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。 肠球菌的耐药性与药物选择 4.高水平耐氨基糖苷类(HLARE)菌株 1979年首次报道。其耐药机制为氨基糖苷类钝化酶所致。 意义:若检测为HLARE,表明氨基糖苷类药物与作用于细胞壁的抗生素(青霉素,氨苄西林,万古霉素)之间不存在协同作用。 5.肠球菌感染的药物选择 HLARE感染,如糖肽类敏感,可选用糖肽类;如既为HLARE又为VRE,应根据药敏实验选择用药,如利奈唑烷,链阳霉素,达托霉素等。但也应该根据药敏报告目标用药,因新药已有耐药的报告。目前非VRE还是以糖肽类万古或者替考拉宁最有效。根据药敏报告,VRE也可用青霉素G或者氨苄西林(全身感染),呋喃妥因,磷霉素(仅限于泌尿道感染) 肠杆菌科的耐药性与药物选择 1.肠杆菌科的耐药机制 肠杆菌科的耐药机制主要有①产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS), ②头孢菌素酶(AMPC), ③产碳青酶烯酶 2.非产ESBLS的大肠,肺克如何选药 首选:2,3代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏实验可以单用) 替代:氟喹诺酮类,氨曲南,亚胺培南,β-内酰胺类/抑制剂 肠杆菌科的耐药性与药物选择 3.ESBL类 目前只有大肠,肺克,产酸克雷伯菌,奇变常规检测ESBL,其他细菌ESBL的检测目前尚无参考方法 ESBL株,无论体外药敏实验敏感与否,均应报告该菌对所有青霉素类,头孢菌素类包括第四代头孢吡肟及氨曲南耐药。但该菌对头霉素类(西丁)氨基糖苷类,氟喹诺酮类, β-内酰胺类/抑制剂及碳青酶烯类如实报告. 碳青酶烯类药物如亚胺培南(泰能),美罗培南(美平),帕尼培南(克贝宁),含酶抑制剂复方制剂如特治星,舒普深,头霉素是治疗ESBL细菌的最佳选择。 大肠,肺克是易产ESBLS的主要菌株,中国产ESBLS基因型以CTX-M型为主,其原因可能与中国头孢噻肟和头孢曲松应用最广,产生的抗生素压力最大有关。 肠杆菌科的耐药性与药物选择 对大肠和肺克,最敏感的药物都是亚胺培南和美罗培南,但环丙沙星对肺克的敏感性远高于大肠,喹诺酮类不能作为大肠感染的经验用药。其他药物敏感性肺克和大肠基本一致。 4.高产头孢菌
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