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病例讨论 2013-09-04 病例讨论 2009-09-04 病例陈述 诊断印象+鉴别诊断 辅助检查 治疗方案 患者，女，54岁，农民。 10余年前患者出现双肩关节疼痛，后出现双侧腕关节、膝关节及踝关节疼痛，晨起加重，活动受限。经当地医院治疗后，病情反复，并出现手指关节畸形、左膝关节积液。 1周前患者双膝关节疼痛加重，不能行走。 查体：右侧腕关节僵直，左侧腕关节畸形，活动受限。 双侧近端指间关节及膝关节畸形，有压痛，无皮下结节。 右膝关节浮髌征（+），双侧4字试验（+）。 辅助检查：暂无 病例讨论 2009-09-04 1.诊断印象？为什么？ 2. 该病有哪些特点？应与哪些疾病鉴别诊断？ 3.如果你是医生，应做哪些辅助检查以确诊？ 4.如果确诊，应选用何种治疗方案？ 病例讨论 2013-09-04 问题： 病例讨论 2013-09-04 诊断印象：关节炎？ 类风湿关节炎？ 骨关节炎？ 银屑病关节炎？ …… 病例讨论 2013-09-04 类风湿性关节炎RA 关节面破坏、 骨质侵蚀多见 RF、AKA、 抗CCP抗体 阳性 皮下结节、 血管炎、 肺纤维化 为主 四肢小关节 为主， 起病隐匿， 发病以多 关节炎为主 中青年/ 女性 鉴别诊断 病例讨论 2013-09-04 骨关节炎RA 无自身抗体 X线改变： 以关节面 骨质增生、 硬化、退变 为主 无皮下 结节，手部 可见Heberden 结节 膝、髋等负重关 节首发多见， 掌、腕和其他关节 较少受累 起病缓慢， 下肢负重大 关节为主 老年/女性 鉴别诊断 病例讨论 2013-09-04 银屑病关节炎PSA 双手远端指尖 关节骨质破坏， 侵蚀呈“笔套状” 可有骶髂关节炎 RA相关 抗体阴性 特征性 银屑疹 以远端指尖 关节受累 最典型 起病慢， 大小关节 均可受累 中青年/ 男女相当 鉴别诊断 1987年ACR制定的RA分类标准 1.晨僵，持续至少1小时（=6Week) 2.至少3个关节区的关节炎。双关节肿痛涉及双侧近端指尖关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个区（=6Week) 3.手关节炎关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节（=6Week) 4.对称性关节炎（=6Week) 5.皮下结节 6.RF阳性。 7.手和腕关节X片显示受累关节骨质侵蚀或骨质疏松 病例讨论 2013-09-04 自身抗体：RF（86%）、抗CCP抗体（96%） 活动期检测指标： ESR C-反应蛋白 血小板 免疫球蛋白 X线检查： 可以显示关节病变程度 血清及细胞学检查 有助于诊断、评价疾病的活动性及预后 病例讨论 2013-09-04 病例讨论 2013-09-04 病例讨论 2013-09-04 病例讨论 2013-09-04 辅助检查 病例讨论 2013-09-04 X线检查： 双手指及双腕正位片： 双腕关节诸骨见囊状低密度影， 关节间隙变窄，部分成融合状， 右尺骨远端及尺 桡骨关节示骨 质破坏， 双手部分指掌关节及指间关节间隙变窄。 病例讨论 2013-09-04 如何治疗？ 治疗原则：1.早期治疗 2.联合用药 3.个体化治疗 4.功能锻炼 病例讨论 2013