个人基本信息登记表教材.doc

原表10101 个人表 性 别 1未知 2男 3女9未说明 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 家庭地址 省 市 区（县） 街道（乡） 邮政编码 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 □/□ 文化程度 1文盲或半文盲 2小学 3初中 4高中 5技工学校 6中等专业学校 □ 7大学专科和专科学校 8大学本科 9研究生 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 □ 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1已婚2未婚3离婚4丧偶5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □/□/□ 5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史无 有化学品 3毒物 4射线 遗传病史 □ 有无残疾 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 □/□/□/□/□/□ 5 智力残 6 眼 残 7 精神残 残疾证号 建档日期 建档机构 建档责任人 国家公共卫生表10101 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他