王洪海溶栓的相关问题剖析.ppt

近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。 静脉溶栓的相关问题 王洪海 急性缺血性脑卒中静脉溶栓约有20 年历史，但由于其适应证、禁忌证及并发症等因素，静脉溶栓率并不高。 一、溶栓治疗历史 1、溶栓治疗AIS始于50年代末期（最早在1958年）。 2、60至70年代初期广泛应用，药物系第一代，诊疗水平有限，病例选择困难，较多出血并发症。 3、70年代中后期几近被放弃。 4、80年代再度兴起：原因：CT、MRI的问世，新溶栓药的开发（rtPA），心梗溶栓成功的鼓舞。 一、溶栓治疗历史 美国：1995年美国国立神经病学与卒中研究（NINDS）rtPA研究组对624例发病3小时AIS患者进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示，AIS溶栓治疗3个月后神经功能正常或接近正常者占50%，对照组28%，症状性脑出血6.40%，对照组0.60%，因此，1996年美国FDA批准用于AIS 3小时患者。 欧洲：1995-1998年 欧洲急性脑卒中研究协作组（ECASS）I期和Ⅱ期临床试验分别纳入620例和800例AIS患者。rtPA10mg/kg和0.9mg/kg，治疗时间窗均＜6h，结果：溶栓组与对照组患者发病3个月的神经功能比较：差异无统计学意义（P=0.277） 2008年ECASⅢ研究：rtPA0.9mg/kg，时间3-4.5h，病例821例。结果显示：溶栓组52.4%患者神经功能改善良好。对照组45.20%，差异具有统计学意义（P=0.04）。此结果：作为2009年卒中医疗领域的一个重要文件，被美AHA/ASA在stroke上做为正式的循证医学推荐（I级推荐，B级证据）。 一、溶栓治疗历史 一、溶栓治疗历史 中国：1996-2000年，中国国家“九五”攻关课题协作由北京医科大学第一医院神内负责。 第一阶段：开放试验的临床研究：96.11-98.6选入516例，全国15个研究中心共同协作完成，入选年龄35-80岁，发病时间为6 h以内，如为进展性卒中可放宽至12 h，uk150万u，结果发现，24h后神经功能就有明显改善，症状性脑出血率3.91%，死亡率1.9%。 第二阶段：1998.7-2000.12，收集病例511例，51个研究中心参与，随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，是目前我国最大规模的尿激酶溶栓试验。年龄35-75岁，发病时间6h以内。分三组：A组：uk150万u，症状性出血4.52%；B组：uk100万u，症状性出血3.09%；C组：生理盐水，症状性出血2.03%。A、B组与C组比较神经功能的恢复有显著的统计学意义。 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA NINDS(美国） 1995 2008 ECASS(欧洲) ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS 2005 SITS-MOST(欧盟) 2007 ECASS III 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS(美国) CASES(加拿大) Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS EPITHET SITS-ISTR r-tPA审批使用历史 IST-3 二、溶栓治疗的理论依据：缺血半暗带 1977年，Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念。 1981年Astrup将缺血半暗带定义为：脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血流水平。 缺血半暗带 正常区 缺血半暗区 rcBF PWI 梗死区 rcBF DWI 缺血半暗带 1 分钟 血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。 再灌注——是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。 溶栓治疗的手段——血管再通 溶栓治疗的目的——再灌注 再通≠再灌注 血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。近段血管完全再通