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吉安市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 吉安市劳动和社会保障局统一印制 填写说明 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料； 药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 药师以上药学技术人员的职称证明材料； 药品经营品种清单及上一年业务收支情况； 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 劳动保障行政部门规定的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术人员数 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合 计 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 劳动 保障 行政 部门 审查 意见 （印章） 年 月 日