神经外科手册12功能神经外科.doc

12．功能神经外科 功能神经外科中与疼痛有关的部分，见364页疼痛治疗。 12．1 脑地形图 是被用来识别脑的特定区域的技术，可用于癫痫手术和对脑语言功能区的病灶治疗。多数此类技术要求病人清醒，手术在镇静加局麻下进行。 可对清醒或麻醉状态下病人的运动皮层进行定位。对于麻醉病人，重要的是在应用电刺激前15-30分钟反转肌麻痹药的作用，引出一列4项的肌颤。 12．2 外科手术治疗帕金森病 历史背景 早期的手段是结扎脉络膜前动脉。由于分布上存在变异，毁损的范围常常超出了所设计的苍白球上的毁损范围，并且结果太不可预料（见751页）。二十世纪五十年代，前背侧苍白球切开术成为一种可以接受的治疗手段，但长期改善主要是在僵直方面，而震颤和运动徐缓没有改善1。丘脑腹外侧核随之成为首选的靶点。损害这里对消除震颤最有效。实际上，震颤通常不是最使病人衰弱的症状，特别是最初这是一种静止性的震颤（以后会变得更广泛），运动徐缓和僵直常常会带来更多问题。另外，这种治疗只能减少对侧半身的震颤，不推荐使用双侧丘脑切开术，因为不能接受手术后构音困难和步态紊乱的高度危险。二十世纪六十年代晚期左旋多巴出现后，丘脑切开术的应用明显下降2。 然而多数病人在一定程度上会出现副作用和/或对抗帕金森药物治疗的抵抗（见66页，抗帕金森药物）。组织移植（如使用肾上腺髓质）只有不大的作用（见下）。毁损和刺激技术因此得到广泛的应用，感兴趣的靶点更新为苍白球的腹后部。 组织移植 珀金森病的组织移植治疗通常局限于研究中心。目前移植胎儿产多巴胺的细胞进入帕金森病人的状况是，可以减轻疾病的严重程度，增加左旋多巴的有效性3。由于伦理上的原因，这种治疗很少在美国进行。 其他移植的组织包括，病人自身的肾上腺髓质细胞。除了最初令人兴奋的结果4，以后的研究不能证明这个激动人心的结果，此种治疗对病人益处不大5-7。 苍白球切开术 苍白球切开术可能是由于以下的机理之一起作用：直接毁损苍白球（Gpi）的内部某部分，干扰苍白球的传输通路，或减少向内侧苍白球的传入（主要来自底丘脑核）（见65页，病理生理） 。虽然早期的方法包括立体定向放射外科治疗10，但在电刺激确定靶点位置后，现代技术(除了有选择的病例)主要依靠对病灶进行射频和冷冻处理。 电刺激：对苍白球11和底丘脑核区域进行脑深部电刺激 ，也可以缓解帕金森症状12，而不会不可逆的毁损组织。 适应症 内科药物治疗（包括多重药物）难于控制的顽固性病人。一些作者认为早期行苍白球切开术，手术效果更好 主要适应症（以一个对各种意见的概括13为基础）：服用左旋多巴引起运动困难的病人（特别是出现疼痛性肌肉痉挛的病人）。初期结果显示这些病人对苍白球切开术反应很好 病人主要表现为僵直或运动迟缓（单侧或双侧），开关样变化或张力障碍。目前可能存在震颤，但如果以震颤为主，以丘脑腹中间核（VIM）作为靶点（进行部分切除（丘脑切开术）或刺激）是一个更好的治疗措施 禁忌症 明显智力衰退的病人：已经注意到，进一步的认知障碍主要发生于治疗前有认知障碍的病人 有脑内出血危险的病人：有凝血疾病，高血压控制不好，以及使用抗血小板药物而不能停止的病人（对这些少见病人可考虑行立体定向放射外科毁损） 同侧偏盲的病人：由于手术后有视束损伤引起对侧偏盲的危险，使病人失明 年龄≥85岁 继发帕金森病的病人（详细见65页），也就是非特发性帕金森病：治疗反应差，可能是由于病因不同。寻找以下表现： 自主神经系统功能障碍的体征（Shy-Drager建议） 眼外肌异常（可出现于进行性核上性球麻痹（PSP）的病人） 长束体征 小脑表现（如在橄榄-桥脑-小脑萎缩的病人（OPCA）） 服用左旋多巴没有改善的病人 MRI：底节腔隙性梗塞（如在动脉硬化性的帕金森综合症），或黑质区的肿瘤 PET扫描（可能的情况下）：去氧葡萄糖PET扫描纹状体代谢减少（提示纹状体黑质退化（SND）） 技术 治疗当天的早晨不给与抗癫痫药物治疗，以引出症状。 结果 目前治疗的主要目的在于改善运动症状。虽然97%的病人至少有一些改善（可能由于包括了一些继发帕金森症状的病人，所以一些结果不佳），17%的病人改善的分级为轻度。 显著减少左旋多巴后，90%的病人出现运动障碍。85%的病人运动徐缓有改善，57%的病人震颤有改善。其他改善的症状有：言语、步态、姿势，以及开关现象和冷淡表情的减少。虽然症状可能改善，但是总的功能改善可能不明显15。 虽然抗帕金森药物的剂量通常有减少，但一般仍然继续需要药物治疗，苍白球切开术后至少2个月不作改变。 外科治疗后有效的结果可持续5年以上，早期失败可能是由于病变过小，晚期失败可能是由于疾病的进展。 正在研究的方面包括长期的效果，微电极记录，改变毁损靶点，早期手术的作用等，在获得更多的信息之前，我们不能描述最佳靶点以及定位方法