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第15单元 下肢静脉疾病 一、单纯性下肢静脉曲张 1．病因　①静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱及静脉压力升高；②与经常站立或腹压增高有关。 2．临床表现 多见于青壮年女性；好发于手指，常为双侧性，偶可累及趾、面颊及外耳。 典型的临床表现是顺序出现苍白、青紫和潮红，由于动脉和小动脉强烈痉挛，以致毛细血管灌注暂时停止而出现苍白。尔后，可能因缺氧和代谢产物的积聚，使小静脉和毛细血管扩张，小动脉痉挛略为缓解，少量血液流入毛细血管，但仍处于缺氧状态，而出现青紫。潮红则是反应性充血，即流入毛细血管的血量暂时性增多所致。在疾病的早期，多在寒冷季节发病，一次发作的延续时间为数分钟至几十分钟，随着病情进展。 不仅发作频繁，症状持续时间延长，即使在气温较高的季节遇冷刺激也可发病。引起雷诺综合征症状发作的原因可能是由于病变动脉壁内存在着抗原－抗体免疫复合物，直接或通过某些化学介质作用于交感神经肌肉终板，使血管处于慢性收缩状态，受到寒冷刺激或情绪波动后强烈痉挛，甚至在受到冷风吹拂或用自来水洗手就可引起典型症状发作。发作时，往往伴有极不舒适的麻木，但很少剧痛。指尖溃疡很少见。发作间歇期，除手指皮温稍低外，无其他症状。桡动脉（或足背动脉）搏动正常。 3．诊断与鉴别诊断 （1）临床确诊：有形态特征即可诊断。 （2）下肢深静脉功能双深静脉交通静脉瓣膜功能诊断：①大隐静脉瓣膜功能试验（BrodieTrendelenburg试验）；②交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）；③深静脉通畅试验（Perthes试验）；④其他检查。如疑有原发性深静脉瓣膜关闭不全或深静脉血栓形成后遗症等，则需要加做血管多普勒超声检查或静脉造影。 （3）鉴别诊断 ①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：多发生在股、腘静脉，主要病变为瓣叶的游离缘松弛下垂，合拢时留有漏斗形间隙，发生血液向远侧逆流。其特点：患肢有较严重的重垂不适及肿胀，行走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有在平卧时才能缓解；因早期破坏小腿交通支静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化；小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；顺行静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达的部位，可以判断病变的严重程度。 ②下肢深静脉血栓形成后综合征：主要为下肢深静脉回流障碍，待病程进入后期，血栓机化，待完全再通后，也可变为深静脉逆流性病变。浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静脉瓣膜功能不全表现相似。若鉴别诊断仍有混淆，可行静脉造影检查确定。 ③动、静脉瘘：常有明显浅静脉曲张，后天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史，局部可扪及持续性震颤，听诊时可闻及连续性杂音；先天性动、静脉瘘，患肢常较健肢明显增长、粗大。动、静脉瘘无论先天性或创伤性，静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高，静脉压明显升高，抬高患肢后，不像单纯性浅静脉曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。鉴别诊断一般并不困难，必要时行动脉造影可进一步明确诊断。 ④先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel Trenaunay Syndrome，简称KTS）：为一种先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程中坐骨静脉系统残留而形成，具有浅静脉曲张、患肢增长增粗及皮肤呈现大片血管瘤样红斑三个主要体征，体征常局限于下肢的外侧面。认真细致检查，鉴别诊断应无困难。但本病比较少见，必须提高警惕，以免误诊为单纯性浅静脉曲张，而错误地施行了不恰当的手术。 4．治疗原则（2000）　①非手术治疗弹力绷带包扎或穿弹力袜。②硬化剂注射和压迫法适用于单纯性病变和不耐受手术者。③手术治疗适用于能耐受手术的深静脉通畅的患者。 二、下肢深静脉血栓形成 1．病因 静脉内血液凝结成血栓的原因是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态（2005）。 2．临床表现 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Hormans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。④浅静脉曲张。深静脉阻