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第八章 心电图运动试验 第一节 运动试验的原理 第二节 运动试验的方法 第三节 运动中心电图的变化 第四节 运动试验的适应证及禁忌证 第五节 运动试验的准备、监护及终止指标 第六节 运动试验的评价 第七节 运动试验的临床应用 心电图运动试验有助于诊断心肌缺血的概念最初由Goklhammer等于1932年提出。最早应用于临床的较为规范的运动试验是1940年左右由Master提出的二级梯运动试验，随后历经60余年的改进发展，用增加运动负荷量的方法使得运动成验的敏感性逐步提高。1971年Bruce等进行了极量运动试验的研究，采用逐级增加负荷并以达到个体的目标心率（即极量运动时所达到的心率或其85%～90%的亚极量心率)为负荷运动量的标准，这不仅使运动试验更为科学合理，也大大提高了运动试验的敏感性和特异性。同时，由于冠状动脉造影术的广泛开展及大量的冠脉造影结果与运动试验结果的对比研究，使得运动试验的临床应用更为广泛。在经历了相当长时间的临床验证以后，美国心血管疾病的权威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年组织了运动试验的专题委员会，制订了运动试验指南（guidelines for exercise testing)，以规范检查方法及结果判断标准。近20年来运动试验的研究工作取得了新的进展，ACC/AHA先后于1997年和2002年公布了经过补充修改的运动试验指南（以下简称指南）。由此可以说明运动试验是心血管疾病诊断中备受重视的重要检查方法。 新版指南在引言中再次强调了运动试验作为一项无创性临床试验，经济实用，在心血管疾病诊治领域中仍具有十分重要的价值。 第一节 运动试验的原理 一、心肌供血及心肌缺血的病理生理 心脏是人体内活动力最强的器官。心肌的氧耗量约为8～15ml/100g.min，占全身粍氧量的12%，而心脏重量仅占全身体重的0.5%，但通过心肌的总血流量却占心排血量的5%左右。心肌的毛细血管密度很高，在静息状态下，ー般只有1/4左右的毛细血管开放。换言之，1/4的冠脉循环量即可满足安静时心肌代谢需要。在静息情况下，心肌对于动脉血内的氧摄取率为70%以上，远远大于身体其他脏器（平均为22%)，也就是说心肌细胞内氧储备非常小，氧张力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠状动脉血流量来满足心肌对氧的需求，不能像其他器官可以通过增加对动脉血氧的摄取率來补偿。心肌氧耗量取决于心率、收缩期血压、左室舒张末期容积、室壁厚度和心肌收缩力。心率和收缩期血压的乘积随做功的增加而逐渐增大，在临床上通常以心率和收缩期血压的乘积来代表每分钟心肌耗氧量。对血压正常的个体而言，运动引起血压轻度升高且较稳定，因此可用心率值反映心肌耗氧量的多少，达到最大心率时，亦即达到了最大的心肌氧耗。正常人心肌氧耗量与冠状动脉血流呈直接线性相关，而疑有冠状动脉供血不足的患者进行运动试验，增加机体氧耗，从而迫使心脏做功增加，心肌氧耗增加。如果心肌氧耗增加达到一定程度，出现安静状态下未出现的心肌缺血的表现，即可推断患者的冠状动脉有狹窄而使心肌血流量不能随运动量相应增加。简而言之，运动试验是有意识地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧与供氧之间的矛盾。 二、运动所致心肌缺血的表现 由于冠状动脉血流有较大的储备能力择在冠状动脉狭窄未达到明显程度时，一般的运动量不会引起心肌缺血，而当有明显狭窄时，较低的运动量即可引起心肌缺血。其间，由于血管舒缩及神经内分泌的调节代偿，侧支循环的建立等因素的参与，心肌缺血与冠状动脉狭窄程度之间并不总是呈正相关。 运动所致心肌缺血可有以下几方面的表现： （一）心绞痛 运动试验中诱发心绞痛并不常见，但如果出现典型心绞痛，则是诊断特异性甚高的指标，常提示有显著的冠状动脉病变。重要的是，必须确定是否为真正心绞痛，特别是主诉“胸部不适”时，则应了解具体的部位和性质，运动中止后是否立即消失，与平时发作的症状是否相同等，以便判断是否为心肌缺血所致的“胸部不适”。 （二）心电图上ST～T改变 心电图上ST～T代表心肌的复极过程。心肌缺血时首先表现是心肌的复极异常，并以R波为主的导联上的ST段下移为主，反映心内膜下心肌缺血。 基于心内膜下冠状动脉血流的特殊性，当冠状动脉狭窄时首先是心内膜下心肌受累，这是由于血管走向及血流动力学的关系。心内膜下冠状血管所承受的心室收缩所介导的压力远远大于心外膜下冠状动脉，而血流则明显少于心外膜下。为了保证心内膜下心肌有足够的血供，心内膜下血管往往处于较高的扩张状态，对内源性或外源性扩管刺激的反应性较差，也就是储备能力较低。从心肌的氧耗量来看，心内膜下心肌由于承受的压力大，维持一定的张力也需粍费较大的能量，因此，在生理情况下，心内膜下心