麻醉安全与人为失误一堂我给我院麻醉科轻医生安全教育的课剖析.docVIP

首先大家来看一些病历或事件：外院病历1：一个主治医师带一个研究生作一台全麻，该病人是主治医的好友，主治医师忙着和病人聊天，研究生也认为上级医生老早就入手术室，上好血压，脉氧，心电，必定检查过麻醉机，最后由于两人都疏忽检查麻醉机，上完肌松，才发现麻醉机钠石灰罐，不见了。…… 病历2：我科某医生的气管固定带卡住气管导管的气囊通道…… 病历3：我科某医生将芬太尼当成丁卡因作了喉麻…… 病历4：外院病历，一台一般情况良好的45台患者，拟行全麻，行异丙酚与瑞芬太尼双通道靶控诱导，气管插管后，患者心跳骤停，经检验，气管导管在气管内，虽心肺复苏后，最后死于脑死亡。原因是什么？ 这些事例常常都是人为失误引发的麻醉安全事件，借此机会和大家一起探讨一下麻醉安全与人为失误的关系以及如何降低人为失误的发生率等问题。麻醉科的医疗安全是科室工作的基础性工作，同时也是科室工作圆满完成的标志之一，同时也是各级领导对麻醉科全体一线医师的期望。麻醉工作的安全是不言而喻的，在科室的所有成员的心里也应该是非常清楚的一个常识。这就不多说了。下面就谈一谈现阶段麻醉事故的一些特点（强调现阶段，是顶对过去，麻醉技术设备药物等水平低下而言） 二：麻醉事故的现阶段的特点1， 少见。在以前麻醉认为是危险的，主要原因是设备、技术、药物、麻醉条件不足引起的，麻醉的死亡率可达1/1000甚至更高，近些年来，随着麻醉学科的发展和