慢性病管理剖析.pptVIP

慢性非传染性疾病6个演变阶段 1.无危险阶段 人们的周围环境和行为生活方式中不 存在危险因素 预防措施：健康教育 目的：防止危险因素的发生 认识危险因素的有害影响 保持良好的生产生活环境和健康生活 方式。 2.出现危险因素 随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。 3.致病因素出现 随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。 及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可阻止疾病的发生。 4.症状出现 疾病已形成可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可及时发现。 预防策略：通过筛检，在正常人群中及时发现无症状患者，并予以早期诊断、早期治疗，可及时阻止危险因素的作用，使病程逆转而恢复健康。 5.体征出现 症状与体征可并行或先后出现，此时患者能明显感觉自身异常而主动就医，但即使停止危险因素的继续作用，病程亦不可逆。只能采取治疗措施以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失。 6.劳动力丧失 随着病程发展，症状加剧，患者逐渐丧失生活和劳动能力。 此时是疾病进程的最后阶段，只能采取康复治疗，以提高生存质量。 慢性病健康危险因素的特点 （一）潜伏期长，隐性危害大 （二）多因素联合作用增强致病危险性 （三）特异性弱 （四）广泛性存在 一、管理环节 全部内容可用七个英文字头概括 R（reassarance）支持 A（advice）告诫 P（prescription）处方 R（referral）转诊 I（investigation）实验室检查 O（observation/follow up）观察/随访 P（prevention）预防 1.支持或解释 支持对象：病人、家属 运用技术：医学知识、伦理学、心理学 效果评价：对医生的信任 2.告诫或建议 以生物-社会-心理医学模式为指导，告诫 建议与疾病密切相关的健康教育内容 注意：技巧、针对性 3.处方 （1）明确处方的目的：治疗？策略？ （2）注意药物间的相互作用，避免不良反应 （3）注意全身功能状况，特别是肝肾功能 （4）对于过敏体质者，要在健康档案上标明 （5）药物的价格因素 （6）注意配合非药物治疗措施 4.转诊 （1）获得专科、专用设备的诊断、治疗 （2）明确诊断或确定治疗方案 （3）缺乏治疗药物 （4）仪器设备 （5）证实诊断和治疗方案 （6）借助专家之口向不遵医的病人施加 权威影响，使其配合治疗 转诊过程中全科医生的责任 （ 1 ）为病人选择合适的医生 （ 2 ）填写转诊单 （ 3 ）继续与病人保持联系，追踪、继续照顾 5.随访 医生提出，病人认可。疾病随访、功能评价 （1）疾病随访 临床表现、治疗措施及效果，预测并发症 方法：可根据随防病种设计专病随访表 例 1 慢性病随访表 病名 常规 随访 进一步随访 高血压 症状： 枕后痛、头 晕、心悸、 乏力 体征： 心、脑、肾 及眼部的并 发症 用药前、后 血压、用药 种类、计量、 方法、临床依 从性、不良反 映、非药物治 疗 心电图、 心脏三位片、 眼底、蛋白尿 测定 例 2 慢性病随访表 病名 常规 随访 进一步随访 糖尿病 症状：“三多” 体征：体重、 视力、外阴 瘙痒、阳萎、 足部皮肤感 觉异常等 用药前后尿糖 和空腹血糖、 餐后2小时血 糖用药种类、 计量、方法、 临床依从性非 药物治疗 （热量、烟、 酒体重、体力 活动等） 自测血糖 心脏、血管、 （心电图、眼底） 尿白蛋白测定 糖化血红蛋白 关于临床依从性问题 定义：病人执行医疗措施（包括药物和 非药物）的程度 好：完全按医嘱要求执行 不好：成为高血压、高血脂或糖尿病及 其并发症的控制率居高不下的主要原因。 判断药物依从性的方法： 1.直接询问法 2.药片计数法：药瓶，处方日期或用药 时间，实际剩下和应剩下的片数 依从性 = 3.用药效果的参考：指标如血压控制、 尿糖转阴等依从性 ？增加剂量？改换 药物品种？ 已服用的药量 处方的药量 ×100% 提高依从性的措施： 1.确定治疗措施的有效性，排除严重的 副作用 2.令病人充分认识治疗的目的和意义 3.改善医嘱实施环节 4.提高业务素质人性化服务，提高病 人的信任度