六安市立医院文档规范剖析.docVIP

六安市立医院 科 室 管 理 文 档 规 范 六安市立医院二甲办 二〇一三年四月一日关于科室管理文件记录要求的通知 为规范我院科室管理文件记录，统一记录格式，二甲办公室制定了《临床科室管理文档规范》。请各科室严格按照要求完善本科室各种管理文件的记录，现对科室各种记录的格式作出如下规定： 1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。 2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“六安市立医院**科**表（记录本、登记本）”。标题字体为“仿宋GB_2312”，字号为“小二号”，加粗。 3、记录内容字体为“仿宋GB_2312”，字号为“三号”，段落间距为单倍行距，上下页边距为2.54cm，左右页边距为3.17cm。 4、如果同一个记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。 5、盛装文件的文件盒统一用中号文件盒，盒内文件夹统一使用小号活页夹或抽杆夹。 6、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细，字体用“楷体GB_2312”。 ７、文中如有小标题可用“仿宋GB_2312）”，字号为三号，加粗。层次第一层为“一、”，第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。 ８、文件或材料如有附件，在正文下空l行左空2个字符用“仿宋GB_2312）”标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。 ９、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写为“○”。如需加盖印章的文件或材料，不署单位名称。 10、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录，封面字体用“楷体GB_2312”，字号见附页模板。 11、纸张统一使用A4纸打印。 12、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。 13、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。 附：临床科室管理文档规范细则 　　 　　　　　 二〇一三年四月一日 临床科室管理文档规范细则 1号文件盒：科室概况 ①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）； ②科室中长期发展规划。 ③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。 ④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。 ⑤科室制定的奖惩制度。 2号文件盒：技术档案及相关复印件 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。 3号文件盒：交接班记录本 交接班记录须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班”。 4号文件盒：疑难病例讨论记录本 对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项。 5号文件盒：死亡讨论记录本 凡死亡病例，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项。 6号文件盒：术前病例讨论记录本 应有： ①六安市立医院医院《术前术后讨论制度》 ②术前术后讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》） ③择期手术登记 7号文件盒：危急值登记本 应有： 六安市立医院医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》 危急值报告制度管理小组 危急值报告登记本 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录 包括培训记录、签名、课件、