第四章参考用医疗质量安全管理与持续改进解说.docx

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准评审要点支撑材料自评等级4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 院办负总责 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（院办） 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（院办、宣传科） 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。（院办及相关科室） 4.院领导、各部门负责人??致力于质量与安全管理和持续改进。1.院级：质量安全委员会及相关委员会名单、职责等文件；2.组织结构图-体现院长第一责任人。【B】符合“C”，并 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1.专题会议记录：至少半年一次； 2.督查记录中有体现。【A】符合“B”，并 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。（院办及相关科室） 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（院办及相关科室）1.见医院文件-人员充足？ 2.见组织架构图。 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 质管办负总责【C】 1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。（各职能科室） 2.根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。（各职能科室） 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。（各职能科室） 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。（各职能科室） 5.有履行指导、检查、考核的工作记录。（各职能科室）2.医院质量安全管理总体目标；各质量安全管理科室工作计划及考核方案、评价标准；3.对重点位点检查评估标准与程序（见考核方案），定期监管记录； 4.评价分析报告（每季度一次）； 5.工作记录。【B】符合“C”，并 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。（质管办） 2.有多部门质量管理协调机制（质管办） 3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。（各职能科室）1.质管办督查报告； 2.质量管理部门协调机制（联席会议制度）； 3.监管记录要体现数据指标利用。【A】符合“B”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（各职能科室）前后对比分析有成效。 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 医务科负总责【C】各临床医技科室 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全工作制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。1.有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录； 2.有质量安全管理与持续改进方案（工作计划？！）； 3.工作记录=质控活动记录。【B】）符合“C”，并（各临床医技科室） 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。1.科务会记录； 2.3.利用鱼骨图、品管圈等进行指标分析与持续改进。【A】符合“B”，并（各临床医技科室） 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。前后对比分析有成效。4.1.2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。 院办、质管办负总责【C】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。 2.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理