定稿坎贝尔骨科手术学(手译稿)剖析.docVIP

第五章 引言与综述 第一节 适应证和禁忌证 生物力学 材料 一、金属 ㈠不锈钢 ㈡钴基合金 ㈢钛和钛基合金 ㈣组合金属 二、超高分子聚乙烯 三、陶瓷 四、复合材料 第四节 固定 一、聚甲基丙稀酸甲酯 二、多孔金属 三、磷酸钙陶瓷 第五节 并发症 一、预防性抗生素 二、手术室 关节成形术是一种恢复关节活动和恢复控制关节活动的肌肉、韧带和其它软组织结构功能的手术。 19世纪中叶出现了关节成形术，当时医生试图通过对强直关节行简单切除的方法来造成一个关节外的假关节。由于这种方法不能获得功能范围内的永久性活动能力，很多人由单纯切除成形术转为间置式关节成形术。间置式成形术中，为防止关节再度形成骨性或纤维性强直，在切除的关节表面间放置各种材料。最初，这些间置物质是取自邻近或远处的自体组织，包括关节囊、肌肉、脂肪、皮肤和阔筋膜。这些方法和材料的使用改进了强直性关节的治疗结果，但是在炎性关节中则无效果。对炎性关节的间置式手术中采用了各种人造材料，如电木、玻璃、赛璐珞等，但没有产生持久的良好结果，直到1940年Smith-Petersen在髋关节的间置式关节成形术中研制和使用了活合金（Vitallium）（钴-铬-钼铸造合金）铸件。后来Campbell和Smith-Petersen（见第6章）在膝关节炎性病变中也采用了金属间置式成形术，但未能重复出在髋关节手术中的良好结果。 这时，一些医生及学者开始发展内植假体，替换关节的一侧（半关节成形术），以替代关节间置式成形术。尽管其它材料曾一度取得了一定限度的成功，但是金属内植假体很快成为首选的植入体。在髋关节，Moore和Thompson型（第7章）假体得到广泛的应用，而在膝关节，MacIntosh和Mckeever型胫骨平台假体（第6章）能使膝关节功能改善，疼痛减轻。但是没有一种半关节成形设计装置能对炎性关节病人达到长期而明显地解除疼痛，因为未被置换的关节面仍是造成持续性疼痛的原因。为解决这一问题，金属对金属的全髋关节置换，金属对金属的绞链式全膝关节置换应运而生。然而，这些设计与正常关节功能不相容，由于过度磨损，疼痛性松动和感染导致失败率高，因此，这类人工关节不久便销声匿迹。 20世纪60年代，Sir John Charnley所研制的替代股骨头的带柄不锈钢假体与用超高密度聚乙烯制成的髋臼假体并借以丙烯酸骨水泥将两部分假体牢靠的固定在骨床上，使全关节置换术进入了新纪元。应用Charnley的概念，Gunston研制了金属对聚乙烯、用骨水泥固定的全膝关节置换装置（第6章）。其它大关节的全关节假体包括踝、肩、肘和腕关节也随后研制出来。由于失败率高，大多数踝、腕关节置换被拼弃不用，但每年仍完成大量的全髋、全膝关节置换术，以及少量的全肩关节置换术和全肘关节置换术。假体设计、材料和固定方法也在不断地改进，而Charnley的基本概念一直沿用至今。 全关节置换术的目的很简单：消除疼痛、提供稳定的关节活动和纠正畸形。当前的全关节假体，只要植入正确，不论在短期或长期的随访研究中取得了极高的成功率。但是许多问题仍需解决，如理想的假体力学设计、耐磨性和骨相容性更好的材料、固定方法和改进手术器械使翻修更容易。 第一节 适应证和禁忌证 全关节置换成型术适应于保守治疗无效的、疼痛而废用的病变关节。我们认为：关节活动受限而不疼痛；肢体不等长；Ｘ线片上有关节严重受损表现而没有明显的临床症状，都不是全关节置换的指征。虽然对一些较年轻的病人也有全关节置换的手术指征，特别是由于全身疾病如类风湿性关节炎或红斑性狼疮而引起的多发关节受损者，但这种手术一般适于老年人和生活方式相对安静的病人。对活动量大，一般为年轻人，全关节置换术的失败率仍然很高，因此我们不主张接受全关节置换的病人不受限制地活动。因而，对非常年轻的病人，非常活跃的老年人和体力劳动者应优先考虑其它关节重建手术，如关节融合术或截骨术。 具体到每个病人，全关节置换有很多相对禁忌症，但是绝对禁忌症是近期的或现有的关节化脓性感染。 第二节 生物力学 每一关节具体的实质性生物力学将在以后的相应章节中讨论。不过，值得强调的是，做全关节置换的医生应该熟悉所置换关节的功能解剖和生物力学，以及医生可选用的置入系统的主要设计原则和功能，这样医生可以选择最佳的假体来解决问题。 第三节 材料 虽然更好的置入材料的研究仍在继续，但是经典的金属与超高分子聚乙烯（UHMWPE）组合的关节仍然广泛应用。不过，用于行全关节置换的金属已经改变，原来Charnley最初所用的不锈钢变为更坚固的钛基或钴基合金。持重的关节面通常大多数是用钴-铬-