8 小儿困难气道的识——李李.pptVIP

小儿困难气道的识别与处理 湘雅二医院麻醉科 李李 儿科麻醉的风险 70％以上问题出于气道管理 20％呼吸系统问题 6％循环系统问题 麻醉箴言：麻醉中的三大问题就是 解决气道、解决气道、解决气道！ 前言 如果你是一名处理成人气道困难的专家，是不是意味着你能很好的处理小儿气道呢？对于任何一名可能接触到小儿患者的医务工作者，例如在急诊室、手术室、和急救现场时，需不需要具备评价和处理小儿困难气道的能力呢？ 如果要做到正确识别和处理，首先我们需要很好的理解和掌握不同年龄组小儿的气道解剖和功能差别，出现呼吸道受损的症状和体征，各种损伤的影像学特点，以及小儿中常见的气道异常； 另外，必须要有能处理困难气道的各种器械和其它保障。 最后还需要有对整个过程的一套清晰的计划和程序，从最初的评价，准备工作，到处理，包括对潜在并发症的处理（如突发完全气道闭塞）。 前言 小儿气道问题不一定与解剖异常、不能插管或不能面罩通气有关，其病因学有多个层面。 气道问题是造成小儿围手术期呼吸不良事件的主要危险因素，术中呼吸系统并发症发生率可达21%，最常见的有喉痉挛、支气管痉挛、气道阻塞、低氧和困难气管插管等。 小儿困难气道的常见原因 呼吸系统先天畸形：包括喉软化，声门喉蹼，血管环，血管瘤，以及下颌发育不全。这些异常情况通常不是在出生后不久就是在婴儿期就会表现出来，导致气道不同程度的慢性梗阻。 气道感染：包括会厌炎，哮吼（喉鸣），和白喉。这一类通常表现为短期内进行性气道梗阻。 小儿气道急性梗阻：包括异物吸入和外伤所致。 其它原因所致插管困难。这类患儿气道没有发现先天畸形和后天异常，却难以插管。 小儿困难气道分类 “正常的困难气道”— 解剖差异、生理差异 “困难的正常气道”—气道感染（病理特点） （会厌炎、喘鸣性喉痉挛、扁桃体周围脓肿、口腔脓肿、舌炎）、创伤（锐器伤、烧伤、烫伤、化学损伤）或气道异物。 “真正的困难气道” — 某些综合征、先天气道异常和代谢疾病患儿可能有真正的困难气道，其中颅面部畸形最多见。 困难气道的评估 易激惹，抽搐，发绀，焦虑，哭声微弱甚至没有哭声，还有喘鸣都表明严重气道梗阻，因此应重视患儿的一般情况 进一步检查应听诊呼吸音，观察胸廓起伏和辅助呼吸肌的运动，评价张嘴的能力和深呼吸的能力，以及颈部和下颌的移动度。 另外一些先天畸形如小耳畸形，先心病，和肾脏畸形都有可能增加插管的难度，应被视作困难气道的潜在原因。时间允许的话还应向家长或者照顾小儿的人询问病史，从中可得知小儿呼吸窘迫的时间，是否有发绀，窒息，抽搐，或其它相关病史。 头颈部的前-后位和侧位片通常都能提供很有用的信息。另外与困难气道相关的既往史，比如之前使用过的麻醉药，也可提供有用信息。 计算机虚拟成像在小儿困难气道评估中也是近来用于评估困难气道的好方法。 计算机虚拟成像在小儿困难气道评估中的应用 女性患者，7岁，因高登哈氏综合征（包括面部发育不对称和小下颌）收治人院，拟择期行唇部软组织手术和气管造口手术后瘢痕修复术。患儿为早产，2岁时在气管造口下行Chiari畸形修复术，手术后拔除气管导管。2年后行扁桃体和腺样体摘除术，手术后曾出现气道梗阻。6岁时行下颌骨骨性重建，出现了插管难但仍在直接喉镜下插管成功。 几个月后再次入院拟行唇部和气管造口瘢痕手术。麻醉诱导后面罩通气正常但气管插管困难，尽管3位麻醉医师使用了各种各样的喉镜片反复用直接喉镜尝试，均告失败；改用纤维支气管镜未看到会厌和声带；经鼻盲探插管也未成功。1名小儿耳鼻喉科医师采用支气管镜引导插管也失败了。手术故而被推迟进行。耳鼻喉科医师建议下次麻醉前先行气管切开。因此患者被转入儿科中心行气道评估。 气道评估 气道检查结果为张口受限，开口度为2cm， Mallampati评分为1级； 尽管牙齿没有松动。但牙列异常； 颈椎轻度伸展受限，屈曲正常； 下颌明显不对称，尽管很难精确测量，但甲颏间距显著缩短 CT扫描成像 静态图像—患者在清醒仰卧位下行三维CT扫描，。通过应用校正的儿童颅面成像得到气管远端到近端的轴向图。1/2 层厚重建图像并传人3D 图像工作站进行加工后处理。特定的气道分析包括使用全自动3D成像法形成清晰的气道和表面皮肤影像。同时，生成虚拟气道立体图像以模拟气道纤维镜影像 动态图像—患者清醒端坐，使用荧光C型臂获得气道的侧位图像，再45。转动患者，然后后仰。再各种体位要求患者张口、伸舌，并按元音的顺序反复发声。 结 果 荧光检查表明在各种体位下喉的活动度都正常；而气道开放的最佳体位是半直立位。 CT扫描表明左侧鼻孔的开放度比右侧好， 口咽部最初偏向左 侧，在回到咽水平中线前偏向右侧。正如纤维镜检查所见，Ⅵ 图像显示的上呼吸道解剖进一步证实了整个气道的迂曲状况。 患者接受评估检查后被重新收入外科病房。麻醉诱导前，静脉给予