2014年新型城镇化背景下农村养老问题调查问卷(二稿).docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT14 调查问卷编号：______________ 2014年新型城镇化背景下农村养老问题调查问卷 尊敬的老人家，您好！ 我们是中国人民大学的学生，为了研究农村老年人的状况，为制定有关政策提供科学依据，我们正在进行“农村养老问题调查”。请您根据自己的实际情况回答，对您所讲的内容我们只做研究之用，同时，对您的资料严格保密，不会对您的生活有任何影响，您不必有任何顾虑。 非常感谢您的配合，谢谢！ 访问地点： 山东省 泰安市____________________县______________________乡（镇）_______________________村（居）委会被访者姓名________________________ 电话：___________________________家 庭 地 址：________________________________________________________ 访问员签名：________________________ 日期：2014年_10_月____日督导员签名：________________________ 日期：2014年_10_月____日录入员签名：________________________ 日期：2014年____月____日 A. 个人及家庭基本信息 A01.【访问员观察】被访者性别：□ 1 男 2 女 A02.您的出生年月是__________年__________月？（记录公历年。如果被访者以农历、生肖或其他方式报告自己的出生年，请换算成公历后再记录。） A03.您的文化程度：□ 1不识字 2私塾 3小学 4初中 5中专/高中 6大专 7大学及以上 A04.您属于哪个民族？□ 1 汉族 2 _______族（请写出少数民族名称） A05.您目前的婚姻状况属于下列哪种情况？□ 1已婚有配偶 2丧偶 3 离婚 4未婚 A06.您的户籍属于哪种类型？□ 1 农业 2 非农业 3 统一居民户口 4其他 （请注明） 加入：您现在有几个子女，其中儿子几个，女儿几个？ A07.目前和您同吃同住的有哪些人？[多选] □ 1.配偶 2.儿子 3.儿媳 4.女儿 5.女婿 6.孙子/孙女 7.外孙/女 8.兄弟姐妹 9.独自居住 10.母亲/婆婆/岳母 11.父亲/公公/岳父 12.其他亲戚 13.其他 （注明） B. 健康与功能状况 B01.总的来说，您认为您的健康怎样？□ 1. 很好 2. 较好 3. 一般 4.不好 5.很不好 B02.您现在是否患有慢性疾病？□ 1有 0无（跳问B03） B02-1.您有几种慢性病？ __________ 种 B03.下列日常生活活动中，哪些事您做起来：不费力？或有些困难但可以自行完成？或需要帮助才能完成？或做不了？ B03-1 吃饭1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03-2 穿衣 1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □B03-3上厕所1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03-4 梳头、刷牙1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03-5 洗澡1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03-6 行走 1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □B03-7 吃药 1 不费力2有些困难3 需要帮助4 做不了B03-8 做饭1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03-9 扫地1 不费力2 有些困难3 需要帮助3 做不了 □?B03-10 洗衣1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03-11 使用电话1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03-12 管理个人财务1 不费力2 有些困难3 需要帮助4 做不了 □?B03