全膝关节置换术中软组织平衡 2.pptVIP

谢谢  全膝关节置换术中软组织平衡 苏州大学附属第一医院骨科 查国春 软组织不平衡 术后功能差； 影响膝关节本体感受； 影响假体存留率 软组织平衡 适宜关节线高度 选择合适的假体 力线正常 间隙 平衡 适当软组织松解 正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线 下肢机械力线 最佳：中立位（0°）； 可接受：内外翻 3° 术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨:9-11mm）； 胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨:10mm） ； 冠状面机械力线的确定几无争议。 旋转力线确定 测量截骨技术（measured resection technique）; 平衡间隙技术（balanced gap technique）； 测量截骨技术 相对股骨后髁3°外旋 Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用； 股骨通髁线 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用； Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学； Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精确度分别为90%、83%和70% 平衡间隙技术 较好的屈曲稳定性； 易于操作； 股骨后髁磨损； 股骨后髁发育不良； 翻修膝； 改善髌骨轨迹； Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大； 外侧韧带松弛导致假体过度外旋 内侧韧带松弛导致假体内旋 测量截骨技术和平衡间隙技术比较 恢复关节线 关节线抬高 关节活动度减少 股四头肌力量降低 髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛 膝关节中度屈曲位不稳 腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛 Partington (1999):关节线抬高 8mm,较抬高 8mm 者，术后功能较好（141 vs. 125） 恢复关节线 关节线的判断 距股骨外髁：25mm； 距内髁：30mm； 距腓骨小头：10-15mm； 残余半月板； 髌骨下极； 保持关节线 正确截骨； 避免过度软组织 松解 间隙平衡 最佳 相等矩形的屈伸间隙； 内外侧间隙无紧张和松弛； 伸直和屈曲90°位，股骨 内外侧髁抬高1- 3mm； 可接受 内外侧间隙不平衡 3mm; 内外侧间隙不平衡3度; 关节间隙稍紧； 屈曲间隙稍松于伸直间隙； 外侧间隙稍松于内侧间隙。 不同截骨技术软组织平衡步骤不同 测量截骨技术 先完成胫骨、股骨截骨； 再平衡软组织； 平衡间隙技术 先行胫骨和股骨远端截骨； 完成伸直间隙平衡； 再行股骨后髁截骨； 一般松解1mm，可以纠正1° 畸形 限制内外侧间隙的主要组织结构 膝内翻畸形 特点： 内侧间隙狭窄； MCL深层和浅层挛缩； 内侧平台磨损； LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸 术前下肢全长X线片，确定股骨外翻角，特别对严重膝内翻畸形患者 ，垂直股骨机械轴截骨； Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢复下肢力线； 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨 24° 外翻12° 伸直间隙的平衡 完成骨赘清除，内侧紧，常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织； 后部紧张 前部松弛 仅需松解后部组织 屈曲间隙的平衡 采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡； 采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡； 屈曲间隙不平衡，常为MCL前部纤维挛缩； 前部纤维紧张 后部纤维松弛 仅需松解前部组织 不同程度膝内翻畸形松解方式 轻度， 6°，松解MCL深层 中度，8°-15°，松解MCL（馅饼松解技术， pie-crusting ） 重度， 15°， MCL广泛松解 外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导致屈伸间隙不等 不同程度膝内翻畸形松解方式 严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸 LCL紧缩术：容错性低，极少学者推荐使用 较多学者推荐使用限制型假体 膝外翻畸形 特点： LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张； MCL松弛； 股骨外髁磨损 松解原则： 如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解； 首选选择性松解：什么组织紧，松解什么； 边松解边评估间隙； 畸形必须在术中纠正； 膝外翻畸形