心内科常见疾病诊疗常规a.docVIP

一、心力衰竭急性心衰竭 （1）症状：突然极度呼吸困难、强迫端坐呼吸、面色灰白、发绀、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。 体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，第一心音减弱，有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 诊断要点鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难缓解。而左心衰致心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。 （1）患者取坐位，两下肢下垂。 吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。 吗啡：5～10mg静脉缓注，必要时每15分钟重复2～3次。快速利尿：20～40mg静注，4小时后可重复一次。 洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。 血管扩张剂：硝普钠 ～mg加入5～～静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。 硝酸甘油～mg加入5～静脉滴注，用量，以血压达到上述水平为度。酚妥拉明～mg加入5～～静脉滴注，根据血压调整用量。 氨茶碱：0.25g，稀释后缓慢静注。 其他：用止血带轮流三肢结扎。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。mg，并根据血压调整多巴胺浓度。 （3）若尿量过多，及时停止利尿剂的使用，并一定要注意及时补充钾镁离子，避免因低钾血症造成恶性心律失常事件的发生。 （二）慢性充血性心力衰竭 临床表现左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表现为主：症状： ①不同程度的呼吸困难 表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。 ② 咳嗽、咳痰，咯血。 ③ 乏力、头昏、心、少尿。 体征： ① 肺部湿性啰音肺底部直至全肺。 ② 心脏体征心脏增大，P2亢进，舒张期奔马律。右心衰竭：以体静脉瘀血的表现为主： 症状： 消化道症状腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。 体征：水肿颈静脉怒张肝脏肿大全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在。诊断要点首先应有明确的器质性心脏病的诊断心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。 治疗基本病因的治疗诱因：过度劳累、情绪激动、输血、输液过多过快等药物治疗： 螺内酯安体舒通）利尿剂的应用20mg，1～次/日氢氯噻嗪25mg～次/日(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。 ②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用： ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 B.从很小剂量开始（卡托普利 .25～12.5mg，2次/日依那普利2.5mg，2次/日 C.有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用螺内酯者，递增速度宜慢； D.目前有或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用。 E.副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。 β受体阻滞剂6.25mg，2次/日，每1~ 2周剂量逐渐缓慢递增。 C.目标剂量的确定：心率是公认的β受体有效阻滞的指标 清晨静息心率55 ~ 60bpm 为达到目标剂量或最大耐受量，不以患者的治疗反应来确定目标剂量。 D.起始治疗的时机判定：治疗前患者无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。 E.在应用利尿剂和ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，并根据临床情况，分别调整各自的剂量。 F.禁忌证： a.支气管痉挛性疾病 b.严重心动过缓、高度及三度房室传导阻滞(除已安置起搏器)者均不能应用。 c.心衰患者有明显液体潴留，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 ④洋地黄类药物：可明显改善状，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善长期预后。 ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂基础上，仍持续有症状的心衰患者。 b.重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 c.伴有快速心室率的房颤患者。 B.洋地黄选择： 地高辛：目前采用维持量法，每日1次 ，0.125mg。对70岁以上或肾功能不良的患者减量。适用于中度心力衰竭维持治疗。 西地兰：0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，24小时总量0.8～1.2mg。适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动。 洋地黄洋地黄死24小时内二度或高度房室传导阻滞肺心病导致右心衰，常伴有低氧血症，应慎用洋地黄中毒表现： 各类心律失常，最常见为室性期前收缩消化道恶心、呕吐、食欲减退中枢神经的症状：黄视、视力模糊、倦怠。 洋地黄中毒处理：首先立即停药单发室