脑小血管病2013.ppt

重视大卒中的研究与治疗； 对脑小血管病的认识还只是冰山一角（“tip of the iceberg”）； 腔隙性梗死约占缺血性卒中25%； 对SVD临床研究及治疗指南相对缺乏； 小卒中，大问题 SVD的危险因素 年龄 高血压 家族史 糖尿病（？） SVD的影像学表现形式 腔隙性梗死（Lacunar infarcts） 脑白质病变（White matter lesions） 微出血（Microbleeds） 血管周围间隙扩大（Dilated perivascular space） SVD的临床特征 临床表现相对均一。60%隐匿起病，80%呈进展病程。SVD造成的皮质下型血管性认知障碍（s-VCI），是最常见且具同质性的VCI。 除认知受损外，还表现上运动神经元受累、步态不稳或跌倒、尿失禁、假性球麻痹及帕金森病样等症状，易伴发抑郁等情感障碍。 SVD是VCI的主要研究和干预对象。 随年龄增加而增多：70岁以上MRI发现10～30%存在SVD。SVD发病率是临床卒中的5～6倍；VCI人群中90%存在SVD；SVD是发生血管性抑郁的重要原因；AD患者中有30%存在SVD。 脑小血管病发病机制 小血管病的发病机制与大血管病不同，已知的小血管病的危险因素主要是年龄、家族史和高血压。 血管病理改变主要包括：动脉粥样硬化、小动脉硬化（玻璃样变/脂质透明样变、纤维素样坏死）、淀粉样变。 部分SVD患者临床症状不明显，部分表现为认知功能障碍、缺血性卒中、脑出血、步态异常和老年情感障碍。 发病机制：内皮功能障碍（炎症、氧化应激）、BBB受损、缺血与低灌注、淀粉样β蛋白沉积、遗传因素（NOTCH3基因突变）。 ①小动脉管壁病变可导致缺血，如脂肪透明样变、纤维素样坏死，淀粉样变，闭塞梗死、狭窄缺血。②小动脉管壁病变可导致出血性病变，如淀粉样物质在管壁沉积等。③迂曲或变细的血管可导致慢性脑缺血、缺氧、脱髓鞘。④毛细血管密度降低，在老年、白质疏松及AD患者中均存在毛细血管密度的降低。 上述病理改变最终导致腔隙性脑梗死、白质疏松或微出血及血管周围间隙扩大。 脑血管舒缩调节功能障碍 血管周围神经末梢负责调节动脉或小动脉的舒缩，星形细胞足突调节血管直径，内皮细胞释放的NO或内皮素调节血管舒缩，毛细血管周细胞也可以调节毛细血管的缩舒。 小血管发生病变，血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他管壁结构损伤，导致脑血管舒缩功能调节障碍，加重低灌注及缺血，发生白质疏松、腔隙性脑梗死、渗出等。 血脑屏障功能破坏 血脑屏障的损害可能造成弥漫性脑白质病变（渗漏毒性），同样可能造成急性梗死。 血浆及细胞成分外溢，导致细胞间液的增加及脑组织毒性损伤，导致腔隙性脑梗死、白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大。 细胞间液重吸收障碍 细胞间液部分是通过毛细血管内皮分泌，由Na-K-ATP酶驱动； 脑脊液通过血管周围间隙进入脑实质；回吸收障碍使组织间液潴留，最终导致脑组织损伤，白质疏松及血管周围间隙扩大。 SVD：病理生理机制 两种类型的脑小血管病： 一种是弥漫性微动脉病；另一种是较大的动脉病，主要发生在穿支动脉起始部或近端。 弥漫性微动脉病系由于微动脉纤维玻璃样变，内皮细胞、基底膜、平滑肌细胞、胶原蛋白缺陷，导致多发性微小梗死和白质疏松 较大的动脉病系由于小动脉粥样硬化，导致单个或数个较大的腔隙灶。 脑白质病变的机制 脑白质病变主要有两种机制： 一是慢性低灌注； 二是脑血管自动调节能力障碍；血脑屏障通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑组织。 SVD病理分类：欧洲 Ⅰ型：小动脉硬化，表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉粥样硬化、 微动脉瘤、小动脉节段性结构紊乱或解体； Ⅱ型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）； Ⅲ型：遗传性小血管病，如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry、遗传性 脑视网膜小血管病； Ⅳ型：炎症或免疫介导小血管病，如Wegener肉芽肿、风湿病、血管炎； Ⅴ型：静脉胶原病，引起小静脉增厚、闭塞； Ⅵ型：其他小血管病，如放射后小血管病。 小动脉硬化性脑血管病 SVD发病机制 老年脑血管病理改变 老年脑血管病理改变 动脉粥样硬化(AS)、小血管病变（硬化）和脑淀粉样血管病(CAA)是老年脑血管的三种最重要病变形式。 它们均可导致梗死或出血。 SVD与 BBB 破坏及脑白质病变有关。 （一）动脉粥样硬化 见于大、中血管; 颅内200~800μm 小血管也可发生动脉粥样硬化改变； 动脉粥样硬化的机理 LDL透过内皮细胞深入内皮细胞间隙，单核细胞迁入内膜，氧化修饰，此即最早期。 Ox-LDL与巨噬细胞的清道夫受体结合而被摄取，形成巨噬源性泡沫细胞，对应病理变化中的脂纹。