临床常见问题处理.pptVIP

三向瓣膜式PICC临床常见问题及处理 内容提要 第一 置管中常见问题及处理 置管中常见问题： 血管条件过差，穿刺失败 导管推进困难 血管穿刺困难 原因 既往重复多次的静脉穿刺 完全丧失可供穿刺的静脉 病人或环境温度过低 脱水 恐惧 / 焦虑 / 疼痛 局部麻醉 / 表面麻醉 病人血管、肢体等的解剖结构的特异性 改善血管状况的方法 在治疗的最初就选择适宜的器材和适宜的规格 使用通道材料时要给以充分的评估 注意保暖甚至适当加温 力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺 保持肢体的特定体位，并观察病人的舒适度 其它辅助技术增加穿刺成功率：微插管器、B超 导管推进困难 导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55% 导管推进困难 穿刺鞘脱出静脉 病人体位有关 置管前长度测量有误 其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响 导管未推进到位的临床表现 可能没有临床表现 置管过程中病人有不适表现 导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲 不能抽到回血，或不能冲洗导管 病人有疼痛, 不适, 冲洗导管时有发胀/发凉等 置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症 协助将导管推进到位的方法 插管前先了解清楚有关信息: 胸腔内是否有肿瘤或肿块 已有的血管内留置器材 使用器材的既往史，并发症发生的既往史 手臂、肩膀、胸部的手术外伤史 选定血管后止血带再向上接扎一下可以了解更多血管情况 协助将导管推进到位的方法 在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 固定好穿刺鞘，使之不脱出血管 协助病人摆好体位 边推进边冲管，强调推进时动作必须轻柔 耐心，并帮助病人保持舒适和放松 热敷 借用血管扩张器、超声、放射显影等方法 导管置入后常见并发症 静脉炎 一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎 建议使用 INS 静脉炎分级标准监测病人状况 INS 静脉炎分级标准 0 = 无临床表现 1 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之 没有条索状改变 2 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,  也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有 条索状改变 3 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,  也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条 索状改变 机械性静脉炎 机械刺激性静脉炎的临床表现: 沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状:局部的硬结 机械刺激性静脉炎形成的原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应 机械性静脉炎的预防 与机械刺激性静脉炎相关的病人活动 置管后3天内的活动： 活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动；活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动： 抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动 血栓性静脉炎 由于血栓生成而表现的静脉炎症状 血栓生成的机理 血管内膜受损促进血凝因子的释放，并导致凝血因子的集结 哪怕一点的损伤也会造成血凝块逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管 纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成 通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸 血栓生成的机理 血凝块的形成与脓血症有密切关系 血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成 表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变 大的静脉内的血栓通常反而无临床症状 大约6%的病例会最终彻底堵塞血管 血栓生成的原因 多种因素，比较复杂 可能与下列因素有关: 导管固定不良 导管易位 导管末端位置不理想 病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 — 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态 血栓生成的发生率和影响 较难诊断，因为大多数是没有临床表现的 与导管相关的血栓形成发生率： 3%~ 70% 通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70% 的病人伴有导管易位 血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命 血栓生成的发现 大多数没有临床症状 注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状: 疼痛 颜色改变 肿胀 皮肤温度改变 静脉扩张 液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感 血栓生成的发现 注意观察神经学方面的表现或症状 头痛 视觉紊乱 视神经乳头水肿 恶心、呕吐 癫痫发作 通过造影检查确诊 评估导管是否能继续使用 血栓生成的治