低钠血症诊疗.pptVIP

* * * * * 低钠血症的诊断与治疗思路 参考文献 Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1–S21 Hyponatremia N Engl J Med 2000; 342:1581-1589 Fluid and Electrolyte Disturbances Harrison’s Principle of Internal Medicine 16th Edition 252-263 The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007; 356:2064-2072 总体液 细胞内液 细胞外液 组织间隙 血液中 正常渗透压 275-290mOsm/kgH2O OSMECF=2（[Na+]+[K+])+BUN+GLU 晶体渗透压 细胞内外水平衡 血浆钠浓度 135-145mmol/L 成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg 住院患者低钠血症 发生率15-30%！ 临床表现 无任何表现 乏力、恶心 头晕、头痛 共济失调 淡漠、嗜睡 烦躁、烦躁 谵妄、抽搐 昏迷 …… 无症状 全身性非特异性症状 任何精神或神经系统异常 低钠血症诊断流程（1） 降低 （低渗性） 正常 （等渗性） 升高 （高渗性） 低钠血症诊断流程（2） 降低 （低渗性） 正常 （等渗性） 升高 （高渗性） 补液试验 Equivocal 静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水 低容量 → 无容量负荷过载表现 血【Na+】↑ 等容量 → 血【Na+】↓或不变 尿【Na+】↑ 低钠血症诊断流程（3） 低容量 等容量 高容量 肾性失钠 利尿剂 脑性耗盐综合征 失盐性肾病 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒） 盐皮质激素不足 —自身免疫性因素 ◇仅肾上腺受累 ◇累及多内分泌腺 —肾上腺出血 ◇脑膜炎球菌血症 ◇特发性 —感染 ◇结核菌 ◇真菌 ◇巨细胞病毒感染 —肾上腺酶缺失 ◇先天性肾上腺增生症 肾外失钠 胃肠丢失 —呕吐 —腹泻 第三间隙丢失 —肠梗阻 —胰腺炎 —肌肉损伤 —烧伤 汗液丢失 —耐力运动 低渗性低容量低钠血症 低钠血症诊断流程（3） 低容量 等容量 高容量 肿瘤 —纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤） —肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病） 中枢神经系统病变 —肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血） —炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化） —退行性/脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤） —混合性因素（蛛网膜下腔出血、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除） 药物诱导 —刺激AVP释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类） —增强AVP作用或直接作用于肾脏受体（[DDAVP、缩宫素） —混合因素或其它未知途径（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂） 肺部疾病 —感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿） —通气障碍或机械通气（急性呼吸衰竭、COPD、机械性通气） 其它 — AIDS及其相关并发症 —持续长时间强度运动 —特发性 低渗性等容量低钠血症（SIADH） 低钠血症诊断流程（3） 低容量 等容量 高容量 降低 （低渗性） 正常 （等渗性） 升高 （高渗性） 低容量 高容量 等容量 评估 ECW 否 是 急性 慢性 急性（48H） 极易发生脑水肿 可导致神经损伤及死亡 慢性（48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻 低渗透压→细胞内释放有机溶解物→趋向细胞内外渗透压平衡→减轻脑水肿 补钠原则 3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L 急性低钠升高血钠2-4mmol/L →明显减轻脑细胞水肿 慢性低钠→迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI 脱髓鞘病变 重症营养不良、酗酒、肝病为脱髓鞘综合征高危人群 补钠原则 建议24H内限制在10-12mmol/L 或 48H内限制在18mmol/L 推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L 尸检证据：48H的渗透压改变极少发生脱髓鞘综合征 补钠原则 无证据表示：