骨科手术与麻醉.pptVIP

骨科手术与麻醉的风险防范 郭佩垒 一、风险防范要点 ·慎于术前·严于术中·善于术后 二、失血 （一）评估1. 骨折部位单侧闭合损伤失血量·骨盆骨折1500~2000ml·髂骨骨折500~1000ml·股骨骨折800~1200ml·胫骨骨折350~500ml·肱骨骨折200~500ml·尺桡骨折300ml·单根肋骨骨折100~150ml 2. X片估计失血量 一侧肋膈角消失500ml 一侧上界达肺门水平500~1000ml 一侧胸腔顶部1500~2000ml 3. 实验室检查 Hb↓、HCT↓4% 出血约500ml 4. 临床判断·BP、HR、神意、尿量改变·病例类型失血量 全髋置换术失血量为500~3000ml 骨盆切除、脊柱大手术和骨移值术失血量 为7000~10000ml 5. 术中监测·手术野出血·吸引瓶出血量·纱布称重·CVP 6. 术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考·术后1h＞10ml/kg·任何1h＞500ml·2h内达400ml （二）对策1. 及早建立快速通畅的静脉通路·开放2条静脉通路·采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量50~60ml/min18G流量98~100ml/min16G流量200~210ml/min14G流量340~360ml/min 2. 液体复苏（1）晶体液·在血管内半衰期为20~30min·扩容效果不如胶体液·乳酸林格液目前常用，用量最大·成人1~3L，小儿20ml/kg·次 （2）胶体液·是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内·在血管内半衰期为3~6h·主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者 3. 输血时机·开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf 0.18~0.21）·围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12） 三、骨粘合剂并发症 又称骨水泥反应综合征，是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。 骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度。 骨水泥单体毒性问题 可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增加，容易形成血栓 给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血 髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系 骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞 采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生 术中骨水泥反应综合征的处理 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙或H1、H2受体拮抗剂等，可有效防治心血管反应 四、止血带风险 止血带下行四肢手术时，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。 可能发生的并发症 止血带麻痹：①压力过大造成神经干挤压伤 ②压力过低，使神经干内静脉血瘀滞及出血浸润 ③止血带时间过长 一过性血压下降：多发生在松止血带后。循环停止时组织因缺氧产生血管扩张性物质，松止血带后，患肢毛细血管床反应性扩张，血液流入患肢引起血压下降。如之前病人已有血容量不足，则更易发生。 预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松 注意事项 止血带的部位：上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤 气囊止血带充气前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血须彻底。患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后充气，禁忌用驱血带。 心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰 ?五、深静脉血栓 (deep vein thrombosis，DVT ） 是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉